法樂(lè )四聯(lián)癥是常見(jiàn)的先天性心臟血管畸形,在紫紺型先天性心臟病中居首位。本病的病理解剖特征有四點(diǎn)：①肺動(dòng)脈狹窄，②心室間隔缺損,③升主動(dòng)脈開(kāi)口向右側偏移和④右心室向心性肥厚。1944年BlaloCk和Taussig認識到四聯(lián)癥的主要病理生理改變是肺循環(huán)血流量不足，動(dòng)脈血氧含量降低,導致紫紺和死亡。并據此創(chuàng )用鎖骨下動(dòng)脈肺動(dòng)脈分流術(shù)，以增多肺循環(huán)血流量,改善血缺氧。繼而Potts，Glenn,Waterston等又先后在臨床上開(kāi)展各種體肺分流術(shù)。1948年Brock和Sellors對四聯(lián)癥病人施行閉式手術(shù)，直接切開(kāi)漏斗部或肺動(dòng)脈瓣狹窄,1954年Scott，1955年Lillehei，Kirklin,Kay等先后在低溫麻醉和體外循環(huán)下開(kāi)展四聯(lián)癥心內直視根治性手術(shù)。

法樂(lè )四聯(lián)癥是由什么原因引起的？

　　1970年Van Praagh等認為四聯(lián)癥的胚胎發(fā)育障礙是由于肺動(dòng)脈圓錐遠段或右心室漏斗部發(fā)育不全，未發(fā)生反向倒位，于是主動(dòng)脈瓣保持胚胎期位置，處于肺動(dòng)脈瓣的右側，漏斗部間隔亦即壁束在正常發(fā)育時(shí)行走方向應為向后向下向右，而四聯(lián)癥病人則其走向改變?yōu)橄蚯跋蛏舷蜃蠖�止于圓錐前壁，這樣當圓錐部近段與心臟融合后即產(chǎn)生右心室流出道狹窄。同時(shí)由于漏斗部間隔位置向前向上因而未能在心室間隔的上方占居隔束左前上支和右后下支之間的空隙，于是在漏斗部間隔亦即室上嵴的后下方形成巨大的心室間隔缺損，肺動(dòng)脈圓錐發(fā)育不良又引致主動(dòng)脈開(kāi)口移向右側，騎跨于心室間隔缺損的上方。

法樂(lè )四聯(lián)癥有哪些表現及如何診斷？

 　【臨床表現】

　　四聯(lián)癥最常見(jiàn)的主要臨床癥狀是紫紺和血缺氧。呈現臨床癥狀的時(shí)間和輕重程度取決于右心室流出道梗阻的程度和肺循環(huán)血流量的多寡。出生后短期內由于動(dòng)脈導管尚未閉合，肺循環(huán)血流可來(lái)自未閉的動(dòng)脈導管，因此臨床上常不呈現紫紺。絕大多數病例在出生后數周或數月動(dòng)脈導管閉合后才開(kāi)始出現紫紺，并逐漸加重。但如右心室流出道梗阻病變程度嚴重，如肺動(dòng)脈閉鎖、流出道彌漫性發(fā)育不良，以及漏斗部、肺動(dòng)脈瓣環(huán)、肺動(dòng)脈瓣膜多處重度狹窄，則出生后即可呈現紫紺。右心室流出道梗阻程度輕，右至左血液分流量少的病例，紫紺程度輕，如心室水平血液分流以左至右為主則可不呈現紫紺。進(jìn)食、哭鬧，活動(dòng)時(shí)紫紺加重，并出現呼吸困難。兒童病人喜采取蹲踞體位。蹲踞可減少下肢靜脈回流量，增高體循環(huán)阻力，從而使肺部血流量增多，動(dòng)脈血氧飽和度升高，紫紺和呼吸困難得到減輕。漏斗部狹窄病例發(fā)生漏斗部痙攣時(shí)，狹窄加重，肺血流量突然減少可引致缺氧性發(fā)作，呈現呼吸困難、昏厥和抽搐，嚴重者可以致死。氣候炎熱和體溫升高時(shí)更易發(fā)作。發(fā)作時(shí)噴射性收縮期雜音常減弱或消失。嗎啡0．2mg/kg肌肉注射，或心得安每日2．5mg/kg可緩解缺氧性發(fā)作。少數病例因心室間隔缺損較大，出生后1～2月肺血管阻力降低時(shí)，左至右分流量增多導致肺循環(huán)充血，臨床上可呈現心力衰竭癥狀。但出生6個(gè)月后紫紺即逐漸加重。紫紺程度重，紅細胞顯著(zhù)增多的病例，腦血管可能形成血栓引致偏癱或腦膿腫。在身體失水的情況下腦血栓更易發(fā)生。年齡較大紫紺嚴重的病例，支氣管動(dòng)脈側支循環(huán)豐富，一旦發(fā)生破裂可引致大量咯血。

　　【體征】

　　體格生長(cháng)發(fā)育較慢。面、唇、舌、眼瞼結合膜等處明顯紫紺。兒童病人杵狀指（趾）很常見(jiàn)。心濁音區不擴大，左前胸可隆起。胸骨左緣第2、3肋間可聽(tīng)到右心室流出道狹窄產(chǎn)生的噴射性收縮期雜音，可伴有震顫。狹窄程度重，右心室排送入主動(dòng)脈的血流量增多，肺動(dòng)脈血流量相應減少則雜音響度減輕，歷時(shí)短。肺動(dòng)脈閉鎖病例收縮期雜音可能消失而被側支循環(huán)或動(dòng)脈導管未閉產(chǎn)生的連續性雜音所替代。肺動(dòng)脈瓣區第2心音減弱或正常，有時(shí)可為主動(dòng)脈瓣第2心音傳導來(lái)的單一響亮的心音。

　　【病理解剖】

　　四聯(lián)癥的兩個(gè)主要解剖異常，右心室流出道狹窄和心室間隔缺損均頗多變異。 　�、怕┒凡开M窄，肺動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈正常 ⑵瓣膜部狹窄，引起漏斗部繼發(fā)性肥厚 　�、锹┒凡开M窄，肺動(dòng)脈發(fā)育不良

　�、确蝿�(dòng)脈瓣狹窄，肺動(dòng)脈發(fā)育不良，漏斗部繼發(fā)性肥厚 　

　　現將本病病理生理改變各部份的表現簡(jiǎn)述如下：

　�。�1）右心室流出道：右心室流出道狹窄可位于漏斗部，肺動(dòng)脈瓣膜部，肺動(dòng)脈瓣環(huán)，肺動(dòng)脈主干或肺動(dòng)脈分支，有的病例可以?xún)商幋嬖讵M窄。

　�。�2）漏斗部狹窄：四聯(lián)癥病人幾乎都有不同程度的漏斗部狹窄。大多數病例漏斗部狹窄與肺動(dòng)脈瓣膜狹窄合并存在。漏斗部狹窄是由肥厚的壁束、隔束和室上嵴所造成。漏斗部狹窄與肺動(dòng)脈瓣之間往往形成大小不等的第3心室。漏斗部狹窄位于右心室流出道遠側，靠近肺動(dòng)脈瓣者則第3心室��；漏斗部狹窄位于右心室流出道近端則第3心室腔大，并有纖維環(huán)狀入口。有時(shí)漏斗部發(fā)育不良呈現彌漫的長(cháng)而細的管狀狹窄，但無(wú)第3心室。 　

  �。�3）肺動(dòng)脈瓣膜部狹窄：四聯(lián)癥病人75％呈現肺動(dòng)脈瓣膜部狹窄。瓣膜多為雙瓣葉型，瓣葉增厚，活動(dòng)度受限制，瓣口狹小。

　�。�4）肺動(dòng)脈瓣環(huán)：四聯(lián)癥病例肺動(dòng)脈瓣環(huán)均比主動(dòng)脈瓣環(huán)小，但瓣環(huán)狹窄較為少見(jiàn)。漏斗部彌漫性發(fā)育不良，呈現細長(cháng)管狀狹窄的病例，肺動(dòng)脈瓣環(huán)亦狹小。有時(shí)由于心內膜下纖維病變引致瓣環(huán)增厚而產(chǎn)生狹窄。

　�。�5）肺動(dòng)脈總干：四聯(lián)癥病例肺總動(dòng)脈均比主動(dòng)脈小。右心室漏斗部彌漫性發(fā)育不良的病例，往往肺總動(dòng)脈短，向后方移位分為兩支肺動(dòng)脈，其口徑可減小到為主動(dòng)脈的50％。極少數病例在肺動(dòng)脈瓣環(huán)上方血管壁局部高度增厚，形成局限的瓣上狹窄。

　�。�6）肺動(dòng)脈及其分支：左肺動(dòng)脈大多呈現為肺動(dòng)脈總支的直接延續，而右肺動(dòng)脈則與肺動(dòng)脈總干形成90°角。狹窄可位于肺動(dòng)脈分叉部。左右肺動(dòng)脈近段往往發(fā)育不良，口徑較細，亦可呈現局限性狹窄。嚴重者一側肺動(dòng)脈或其分支管腔閉鎖伴單發(fā)性或多發(fā)性狹窄，肺動(dòng)脈近段缺失則較多見(jiàn)于左側。肺部血供來(lái)自未閉的動(dòng)脈導管、升主動(dòng)脈、主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的側支循環(huán)分支，或來(lái)自支氣管動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈或鎖骨下動(dòng)脈的分支。 　

  �。�7）四聯(lián)癥病例右心室流出道梗阻或狹窄病變的部位、形態(tài)等變異情況對外科糾治術(shù)時(shí)操作的難度和手術(shù)治療的危險性和療效影響很大。最多見(jiàn)的單獨漏斗部狹窄，以及漏斗部和肺動(dòng)脈瓣膜部合并狹窄，經(jīng)過(guò)手術(shù)治療，狹窄可獲得較好的解除，治療效果良好。并有肺動(dòng)脈瓣環(huán)及／或肺動(dòng)脈總干狹窄者，糾治術(shù)時(shí)需縫補擴大右心室流出道和肺動(dòng)脈，損壞肺動(dòng)脈瓣的啟閉功能，手術(shù)死亡率較高。右心室流出道彌漫性發(fā)育不良、肺動(dòng)脈閉鎖或缺失則手術(shù)難度大，死亡率高，療效欠滿(mǎn)意。

　�。�8）心室間隔缺損：典型的四聯(lián)癥病例，心室間隔缺損位于主動(dòng)脈下方，并涉及心室間隔膜部。由于圓錐部間隔與漏斗部間隔未能在同一平面對攏而形成。一般心室間隔缺損面積較大，位置靠前，缺損后上緣為漏斗部心肌褶，靠近主動(dòng)脈無(wú)冠瓣及／或右冠瓣，后緣為三尖瓣前瓣葉與隔瓣葉的基部和右側纖維三角。有時(shí)在右纖維三角與前瓣葉基部之間亦有心肌組織。缺損下緣為隔束的右后支，缺損的前緣為隔束的左前支。漏斗部室間隔缺失的病例則心室間隔缺損位于主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣的下方，缺損后緣與三尖瓣瓣環(huán)之間可能隔以寬2～5mm的心肌束，主動(dòng)脈瓣環(huán)與肺動(dòng)脈瓣環(huán)之間僅隔以薄而窄的纖維脊索。少數病例在主動(dòng)脈瓣下方缺損之外另有一個(gè)心室間隔肌部缺損。

　�。�9）主動(dòng)脈：四聯(lián)癥病例主動(dòng)脈位置向前向右移位，起源于兩側心室，騎跨于右心室的部分一般占主動(dòng)脈口徑的50％，主動(dòng)脈根部比正常增大并呈順鐘向轉位，致使無(wú)冠瓣基部向右向上移向心室間隔的后上緣。右心室流出道彌漫性發(fā)育不良，漏斗部間隔小，肺動(dòng)脈開(kāi)口向左移位者主動(dòng)脈右位及騎跨更為明顯。約25％的病例呈現右位主動(dòng)脈弓，10％的病例有迷走左鎖骨下動(dòng)脈直接起源于降主動(dòng)脈。肺動(dòng)脈閉鎖的病人常伴有動(dòng)肺導管未閉。 　

 　 （10）冠狀動(dòng)脈：冠狀動(dòng)脈往往纖曲擴大，增大的右冠狀動(dòng)脈圓錐支常斜向跨過(guò)右心室前壁。手術(shù)時(shí)作右心室切口應注意避免受損傷。極少數病例前降支起源于右冠狀動(dòng)脈。

　�。�11）右心室：右心室流入道增大，心室間溝向左移位，心室呈順鐘位旋轉，左心室轉向后方。右心室壁肥厚，左右心室厚度相近，右心室肉柱增粗，右心室舒張末期容量減少，并因心肌長(cháng)期缺氧射血功能減弱。

　�。�12）傳導系統：竇房結和房室結位置正常，房室束從無(wú)冠瓣基部穿過(guò)右纖維三角區緊靠心室間隔缺損的下緣或偏左側向前行，到達左室面，發(fā)出分支。主動(dòng)脈根部順鐘向轉位和騎跨程度顯著(zhù)的病例，心室間隔缺損后下緣肌肉組織不發(fā)育，房室束位置較淺，接近右室面僅覆蓋以主動(dòng)脈瓣環(huán)與三尖瓣基部匯合形成的致密纖維組織，縫補心室間隔時(shí)易受損傷。如缺損后下緣肌肉組織較多，突起于右纖維三角之上則房室束位置較深，靠近室間隔脊的左心室面縫補心室間隔缺損時(shí)則不易受到損傷。

　�。�13）其它心血管畸形：四聯(lián)癥病例可并有動(dòng)脈導管未閉、右位主動(dòng)脈弓、房間隔缺損、卵圓孔未閉、左上腔靜脈、冠狀動(dòng)脈前降支起源于右冠狀動(dòng)脈、迷走鎖骨下動(dòng)脈、肺靜脈異位回流及主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。

　　【血流動(dòng)力學(xué)改變】

　　四聯(lián)癥的主要血流動(dòng)力學(xué)改變是右心室流出道梗阻以致右心室壓力升高，肺循環(huán)血流量減少，梗阻程度嚴重者右心室壓力可升高到與左心室壓力相等的水平。當心室收縮左心室排血入主動(dòng)脈的同時(shí)，右心室也經(jīng)心室間隔缺損排血入主動(dòng)脈，產(chǎn)生右至左血液分流。肺循環(huán)血流量減少和右至左血液分流引致體循環(huán)血氧含量降低，組織氧供不足，出現紫紺和慢性血缺氧，血紅蛋白和紅細胞顯著(zhù)增多，肺循環(huán)血流量減少還促進(jìn)支氣管動(dòng)脈側支循環(huán)的形成。右心室流出道中等度梗阻，右心室壓力升高不太嚴重則可呈現雙向分流。梗阻程度很輕則肺循環(huán)血流量減少不明顯，經(jīng)心室間隔缺損的血流方向主要是左至右分流，血缺氧程度輕，臨床上可不呈現紫紺，稱(chēng)為無(wú)紫紺型四聯(lián)癥。