轉移性胸膜腫瘤常引起滲出性惡性胸水,提示病人已有全身轉移性疾病，預后極差。

轉移性胸膜腫瘤是由什么原因引起的？ 　　 

    有三種3腫瘤轉移至胸膜，引起惡性胸水，約占全部惡性胸水病例的75%；肺癌30%，乳腺癌25%，淋巴瘤20%。轉移性卵巢癌占6%。肉瘤，特別是黑色素瘤占了3%。6%有惡性胸水的病人從未找到原發(fā)癌。 　　 

    轉移性胸膜腫瘤引起惡性胸水有多種不同的機制。按Light的意見(jiàn)，腫瘤轉移至胸膜，增加胸膜表面滲透性，使更多的蛋白滲入胸膜腔。但是惡性胸水病人的胸腔蛋白含量相等，故增加胸膜滲透性不是引起胸水的主要原因。 　　 

    在大多數轉移性胸膜腫瘤病人，胸腔積液的主要機制可能是降低從胸膜腔內清除蛋白的能力。從惡性胸水病人胸腔引出的淋巴液量較結核病、肺栓塞或充血性心衰病人少，其原因是由于腫瘤轉移至壁層胸膜，堵塞其淋巴管，或是腫瘤累及縱隔淋巴結，減少流入壁層胸膜的淋巴流量。 　　 

    一葉或主要支氣管被腫瘤堵塞，則梗阻遠端的肺組織變?yōu)椴粡�，而其余肺組織過(guò)渡膨脹或同側胸廓內陷，均可導致胸腔負壓增高。如果支氣管部分梗阻引起遠端肺炎，則可形成類(lèi)肺炎胸腔積液。

    胸導管被腫瘤堵塞也可引起乳 糜胸，大部分非創(chuàng )傷性乳 糜胸是繼發(fā)于腫瘤侵犯胸導管，淋巴瘤極易引起乳糜胸。倘若腫瘤累及心包，使體循環(huán)和肺循環(huán)的靜脈壓升高，則有可能引起胸腔漏出液。惡性轉移性胸膜腫瘤病人的胸水，也可能由于低蛋白血癥、肺栓塞或放射治療后造成。 　　 

    在支氣管肺癌病人，其胸膜轉移是由于肺動(dòng)脈內腫瘤栓子流入同側臟層胸膜，而壁層胸膜轉移是臟層胸膜轉移的延伸。兩側胸膜如有轉移，說(shuō)明病人的肝臟已被累及，腫瘤栓子由肝轉移灶再轉移而來(lái)。

轉移性胸膜腫瘤有哪些表現及如何診斷？ 　　 

    作為惡性胸水的診斷主要靠胸水的細胞學(xué)檢查和胸膜穿刺活檢。胸部CT也有助于診斷。 　　

    1.胸水細胞學(xué)檢查 根據臨床觀(guān)察，胸水細胞學(xué)檢查對診斷惡性胸水的準確度為40%～87%。有許多因素可影響細胞學(xué)檢查：①如果胸水不是由于惡性腫瘤轉移至胸膜所致，而是繼發(fā)于其他疾病，例如充血性心衰、肺栓塞、肺炎或低蛋白血癥，則胸水的細胞學(xué)檢查不會(huì )是陽(yáng)性。②原發(fā)腫瘤的性質(zhì)決定胸水檢查的結果，例如肺鱗狀上皮細胞癌所引起的胸腔積液，通常由于支氣管梗阻或淋巴管堵塞，胸水細胞學(xué)檢查多為陰性；淋巴瘤病人的細胞學(xué)檢查有75%陽(yáng)性，而霍奇金病只有25%為陽(yáng)性。胸水細胞學(xué)檢查的陽(yáng)性率腺癌較肉瘤高。③采送的標本愈多，陽(yáng)性結果的百分率愈高。④如胸水的細胞塊和胸水殘渣都送作檢查，則其陽(yáng)性率較只用一種為高。⑤陽(yáng)性診斷的百分比與實(shí)驗室技術(shù)員的技巧有關(guān)。 

    胸水的細胞學(xué)檢查可發(fā)現腫瘤細胞及對其作出病理分類(lèi)。經(jīng)驗表明，如為腺癌，則其原發(fā)腫瘤位置一般難以發(fā)現，且不易與惡性胸膜間皮瘤鑒別。 　　 

    2.胸膜穿刺活檢 一般認為，胸水細胞學(xué)檢查確定診斷較之胸膜穿刺活檢更有效，但在某些病例，胸水細胞學(xué)檢查陰性，而胸膜穿刺活檢陽(yáng)性。針刺胸膜活檢確診為胸膜惡性病變者約占40%～75%病例。在臨床實(shí)踐中，對懷疑為胸膜惡性病變者先作診斷性胸穿，如為滲出液，應先作細胞學(xué)檢查，當檢查結果為陰性，則應為此病人作穿刺胸膜活檢，同時(shí)再送一次胸水標本作細胞學(xué)檢查。 　　 

    3.其他診斷化驗 近年來(lái)，建議在胸水中測定各種腫瘤標志以便作出惡性胸液的診斷，包括癌胚抗原、免疫抑制酸性蛋白、糖類(lèi)抗原IgG、組織多肽抗原、α-胎蛋白、α-酸化糖蛋白和β2-小球蛋白。一般認為，這些腫瘤標志平均含量，在惡性胸腔積液高于良性積液，但由于在兩組標志之間常有交疊，故這些標志的任何一種含量的升高，均不能以此作為惡性胸腔積液診斷的依據。近年，用一組單克隆抗體對胸水細胞作免疫化學(xué)染色，對診斷惡性胸水很有希望，此方法有待開(kāi)發(fā)。 　　 

    分析胸水細胞內的染色體有時(shí)奏效。惡性細胞有更多的染色體和有標志的染色體，即結構畸形的染色體。染色體分析較之常規細胞學(xué)檢查在診斷胸膜折血病、淋巴瘤和胸膜穿刺活檢陰性，但仍高度懷疑惡性胸水時(shí)，胸水細胞的染色體分析可能有效。 　　 

    4.胸膜活檢 許多有滲出性胸水的病人，在作胸水細胞學(xué)檢查，胸穿胸膜或其他化驗檢查均無(wú)診斷結果，在某些病人仍可能為惡性胸水。如胸水未引起癥狀，結核皮試陰性，胸水逐漸吸收，可建議觀(guān)察3個(gè)月；如病人出現氣短，癥狀日漸加重，體重減輕又有明顯的癌瘤病史，應考慮開(kāi)胸作胸膜活檢。術(shù)中廣泛用紗布摩擦胸膜表面，有效地作胸膜固定術(shù)。 　　 

    約50%胸膜轉移癌的病人有惡性胸水，最常見(jiàn)的癥狀是氣短。只有25%惡性胸水病人有胸痛，通常為鈍性胸痛。有些癥狀與腫瘤本身有關(guān)，例如體重減輕、全身不適和厭食。約20%病人在出現胸水時(shí)并無(wú)癥狀，胸水量從少量幾毫升到幾升不等，使患者胸腔完全渾濁，縱隔移向對側；如果一側胸腔變渾而縱隔無(wú)移位，病人可能有支氣管肺癌合并主支氣管梗阻或腫瘤累及縱隔使其固定，或是惡性胸膜間皮瘤；如果縱隔移向胸水的一側，說(shuō)明患側胸腔負壓較健側高，胸膜固定術(shù)再難以奏效。 　　 

    在疾病發(fā)展過(guò)程中，約50%支氣管肺癌病人合并胸水，所有細胞類(lèi)型均可引起胸水，但最常見(jiàn)者為腺癌。肺癌病人的胸水多與原發(fā)腫瘤同側，也有雙側者。 　　 

    約50%乳癌轉移至胸膜的病人有胸水，多出現在原發(fā)腫瘤一側。發(fā)現原發(fā)乳癌到出現胸水的平均時(shí)間為2年，少數病例長(cháng)到20年。 　　 

    淋巴瘤或白血病患者的胸水可能因縱隔淋巴結受累所致，只有做縱隔CT檢查才能發(fā)現這些病灶。 　　 

    惡性胸水屬滲出液，主要憑其中的乳酸脫氫酶含量來(lái)判斷其為惡性，而非蛋白水平。肉眼觀(guān)胸水可能為血性，但50%惡性胸水的紅細胞計數<10X109/L（10000/mm3），其細胞分類(lèi)主要是小淋巴細胞，其他如多核細胞或中性細胞，嗜酸細胞不常見(jiàn)。約15%惡性胸腔積液病人的胸水中的葡萄糖含量降至3.3mmol/L(60mg/dl）以下，pH值也低而乳酸脫氫酶水平較高，這些病人常有一巨大腫瘤在胸腔內，預后差，平均生存時(shí)間為1個(gè)月。10%惡性胸水的淀粉酶升高，但這些病人的原發(fā)腫瘤通常不在胰腺。