頸部筋膜平面直接與上縱隔解剖平面和臟器間隙通連,下縱隔之結構和平面同樣通過(guò)筋膜與腹膜后區上部相通。來(lái)源于上術(shù)一個(gè)區域間隙之感染，能直接通過(guò)這一解剖區域進(jìn)入另一解剖區域,特別是起源于頸部的感染，不僅是因為重力作用，耐用由于胸腔的負壓向下擴散到縱隔內,以上之間隙和通道，從解剖上講，有咽后間隙,氣管前間隙、胸骨后間隙、頸部血管鞘和食管周?chē)�間隙等,近幾年心血管手術(shù)用胸骨正中鋸開(kāi)病例日增，術(shù)后縱隔感染發(fā)生率也隨之增加。

繼發(fā)性縱隔感染是由什么原因引起的？

 　　縱隔感染最常見(jiàn)的致病菌是葡萄球菌，如白色葡萄球菌、金黃色葡萄球菌或表皮葡萄球菌，其他是革蘭陰性腸桿菌，如腸產(chǎn)氣桿菌、產(chǎn)堿桿菌和變形桿菌、莢膜桿菌、綠膿桿菌。近年來(lái)由于常規采用廣譜抗生素，金黃色葡萄球菌已少見(jiàn)，膿液細菌培養常為陰性。在慢性感染病例中常找到霉菌，如白色念珠菌。

 　　不同原因造成食管、氣管及支氣管破裂可引起化膿性縱隔感染。

 　�。�1）急性上縱隔感染，多由于頸部或胸部食管損傷引起；例如食管鏡檢查，造成醫源性器械損傷，食管異物穿通侵蝕食管壁等。以往的硬質(zhì)金屬管鏡檢查比較容易產(chǎn)生這種穿孔。

 　�。�2）食管手術(shù)后引起之胸內食管胃吻合口瘺，亦是急性縱隔感染常見(jiàn)的原因，不過(guò)這種炎癥多迅速擴散至胸腔內，覆蓋了急性縱隔感染問(wèn)題。劇烈嘔吐誘發(fā)之自發(fā)性食管破裂，則主要產(chǎn)生致死性縱隔感染。

 　�。�3）經(jīng)氣管前間隙、咽周間隙、椎前間隙向下蔓延可造成上縱隔感染。因為頸部表淺，便于引流用抗生素也易于控制，所以由頸部蜂窩織炎、急性淋巴結炎進(jìn)展為急性上縱隔感染也是一種產(chǎn)生縱隔感染的原因。胸內化膿性病變，例如膿胸、鄰近縱隔的肺化膿癥，偶爾也可以直接播散達縱隔內。由急性化膿性心包炎和腹膜后區之感染上行引起之縱隔感染者極為罕見(jiàn)。在心臟手術(shù)，特別是正中切口病例，術(shù)后需作氣管切開(kāi)的病人中，由于手術(shù)中分離了胸骨上窩，使得氣管切口和胸骨后間隙相通，使一些氣管內分泌物流入縱隔造成縱隔的感染。在臨床上常有報道。

繼發(fā)性縱隔感染有哪些表現及如何診斷？

 　　診斷方法根據上述病史，食管鏡檢術(shù)后或縱隔穿透傷后，很快出現為高熱、寒戰、虛脫與休克，胸骨后劇痛，呼吸困難，心率增快。如為氣管或食管損傷，早期可以于頸部呈皮下氣腫及皮下捻發(fā)音，皮下氣腫開(kāi)始于頸區并迅速向全身彌散。白細胞有不同程度增高，有的可高達30X109/L（3000/mm3）以上。當急性縱隔感染播散至雙側肺門(mén)區域時(shí)，有顯著(zhù)之肩胛區痛。

 　　當胸骨發(fā)生不穩定，病人常主訴胸前切口疼痛加劇，尤其在咳嗽、咳痰、胸廓猛烈振動(dòng)時(shí)，可有胸骨摩擦移動(dòng)感。如不合并感染，一般并無(wú)發(fā)熱反應。當胸骨哆開(kāi)較明顯，往往表皮出現裂縫，從切口完全哆開(kāi)，則可見(jiàn)兩半側胸肌隨呼吸而有大幅度的移動(dòng)，可有交錯對擾現象，影響呼吸功能，而使病人出現氣促、心率增快等。體格檢查，早期按捫病人胸骨兩側，在深呼吸時(shí)可有胸肌移動(dòng)感，較明顯者，尚可聽(tīng)到胸骨摩擦音。如有表皮小裂口，在深吸氣或咳嗽時(shí)可見(jiàn)小氣泡從縱隔擠出。完全哆開(kāi)者，可從創(chuàng )口察看顯露的縱隔組織、心包和心臟。

 　　總之，采用胸肌正中劈開(kāi)切口的心臟手術(shù)術(shù)后如出現胸骨摩擦感，在深呼吸按壓胸骨有移動(dòng)感的體征，即能作出胸骨哆開(kāi)的診斷。心內直視手術(shù)后，如體溫上升至39℃以上，持續4～5d而無(wú)下降趨勢，或下降后再出現高熱；仔細檢查切口，如胸骨旁有明顯觸痛和（或）胸骨移動(dòng)感，或出現膿性分泌物或氣泡，即能肯定縱隔感染的診斷。胸骨X線(xiàn)照片如示胸骨后增深陰影或積氣亦有助于確診。必要時(shí)可縱隔穿 刺吸引或經(jīng)劍突下穿刺可抽出膿性分泌物。 　　繼發(fā)性縱隔感染的主要臨床表現為發(fā)熱、疼痛和膿性分泌。病人術(shù)后體溫不退，1星期內上升至39℃以上或消退后又上升。于弛張高熱前，尚有寒顫。切口疼痛加劇，最后在局部切口或引流處出現的時(shí)間最短在術(shù)后3D，長(cháng)者在2星期以上，一般在7d左右。體格檢查，按壓切口旁、胸骨邊緣有壓痛。如縱隔感染已擴散至骨髓炎，胸骨開(kāi)始不穩定，則有胸骨哆開(kāi)的一些體征。血化驗，白細胞計數和多核細胞顯著(zhù)增高。計數可增至（10～20）X109/L（1000～2000/mm3）以上，有高達30X109/L（3000/mm3）以上者；多核細胞常在90%以上。胸骨側位攝片示胸骨后方有密度增深的陰影，如有骨髓炎尚示骨質(zhì)疏松和破壞。