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結核性腦膜炎是由于結核菌侵犯腦膜,腦實(shí)質(zhì)所引起的炎癥，是結核病中最嚴重的病型，多見(jiàn)于5歲以下小兒,感染源主要是來(lái)自患有開(kāi)放性肺結核的成人，傳播途徑以呼吸道為主，往往在初染結核后6個(gè)月到1年內發(fā)病,早期癥狀不典型，可表現為食欲差、逐漸消瘦,睡熟后出汗多，長(cháng)期不規則的低熱，診斷治療不及時(shí),病情逐漸加重至出現高熱抽搐、昏迷、甚至死亡,本病如未經(jīng)抗結核藥物治療，病死率達100%。自卡介苗普遍接種和抗結核藥物的應用以來(lái),結核性腦膜炎的發(fā)病率和病死率已明顯下降。但診斷不及時(shí)和治療不當，病死率和后遺癥的發(fā)生仍然較高,因此積極預防、早期診斷、早治療是降低發(fā)病率和病死率的關(guān)鍵
小兒結核性腦膜炎是由什么原因引起的？
多為全身性粟粒結核病的一部分，通過(guò)血行播散而來(lái)。北京兒童醫院1964～1977年所見(jiàn)1180例結腦中，診斷出粟粒型肺結核者占44.2%。在這14年從152例結腦的病理解剖，發(fā)現有全身其他臟器結核病者143例（94%）；合并肺結核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺結核占首位）；合并肝脾粟粒結核約占62%，腎粟粒結核41%，腸及腸系膜淋巴結核約占24%。結核病變波及腦膜主要通過(guò)血行-腦脊液途徑。結腦的發(fā)生與機體的高度過(guò)敏性有關(guān)。此外，結腦變可因腦實(shí)質(zhì)或腦膜干酪灶破潰而引起。偶見(jiàn)脊椎、顱骨或中耳與乳突的結核灶直接蔓延侵犯腦膜�！�
腦膜彌漫充血，腦回普遍變平，尤以腦底部病變?yōu)樽蠲黠@，故雙有腦底腦膜炎之稱(chēng)。延髓、橋腦、腳間池、視神經(jīng)交叉及大腦外側裂等處的蛛網(wǎng)膜下腔內積存較多垢濃稠膠樣滲出物，呈灰白色乃至灰綠色混濁狀態(tài)。濃稠滲出物及水腫包圍擠壓顱神經(jīng)可引起顱神經(jīng)損害。炎癥可波及腦干、脊髓及神經(jīng)根。腦部血管周?chē)袧{細胞及淋巴細胞浸潤，早期主要表現為急性動(dòng)脈炎。病程越長(cháng)則腦血管增殖性病變越明顯，可見(jiàn)閉塞性動(dòng)脈內膜炎。以致腦梗塞軟化或出血。
小兒結核性腦膜炎有哪些表現及如何診斷？
1、早期診斷依靠詳細詢(xún)問(wèn)病史 包括密切接觸史及BCG接種史，周密的臨床觀(guān)察及對本病的高度警惕性。凡有結核病接觸史，結素反應陽(yáng)性或已有結核病的小兒，當出現下列癥狀時(shí)，如性情改變、輕微發(fā)熱、頭痛、抽搐、無(wú)原因嘔吐、頑固性便秘或嗜睡及煩躁相交替時(shí)，應考慮到本病的可能性。
2、臨床表現 皮膚粟粒疹的發(fā)現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡(luò )膜上發(fā)現結核結節與肺X線(xiàn)片中見(jiàn)到粟粒型肺結核有同等的價(jià)值。
3、胸部X線(xiàn)攝影對診斷有幫助 根據1180例結腦患兒X線(xiàn)檢查，顯示有活動(dòng)性肺結核者達86.9%，其中屬于粟粒型肺結核者454例，占活動(dòng)性肺結核的44.2%。但需注意亦有8.6%患兒肺部正常，這些都年長(cháng)兒童。
4、對可疑為本病的小兒應早做結素試驗 陽(yáng)性反應對診斷有助，但結腦患兒對結素反應有時(shí)較弱，因此OT0.1mg或PPD5IU不引起反應時(shí)，應以OT1～2mg或PPD250IU的劑量復試。
5、腦CT檢查 北京兒童醫院自1986～1992年對50例結腦患兒做腦CT檢查發(fā)現。結腦CT所見(jiàn)異常與我院過(guò)去152例病理檢查結果極為相似，說(shuō)明腦CT檢查對結腦診斷有意義。
6、腦電圖檢查 急性期患兒絕大多數腦電圖異常，表現為彌漫性δ（3周/秒以下）及θ（4～7周/秒）慢活動(dòng)，不對稱(chēng)�？梢�(jiàn)不對稱(chēng)偶發(fā)尖式棘、尖-慢、棘-慢等現理波。于合并結核瘤或局部腦梗塞時(shí)可見(jiàn)占位性或局灶性改變；表現為局部δ波。但腦電圖的改變無(wú)特異性，僅可作為臨床的輔助診斷，而對病原的鑒別診斷方面意義不大。而對隨訪(fǎng)治療效果、判斷預后及后遺癥有幫助。
7、最可靠的診斷根據是從腦脊液查見(jiàn)結核桿菌 應盡量爭取在未進(jìn)行治療以前認真檢查。將腦脊液靜置后形成的蛋白膜固定于玻璃上作耐酸染色，可查到結核桿菌。曾統計50例腦脊液留膜檢查結核桿菌陽(yáng)性率高達54%。除 用直接涂片檢查外，還可用腦脊液沉淀作病理切片檢查、進(jìn)行腦脊液培養或豚鼠接種。
8、尚有一些早期診斷方法可供參考
�。�1）腦脊液的淋巴細胞轉化試驗：有人用3H胸腺嘧啶摻入法測定腦脊淮淋巴細胞轉化，見(jiàn)到在結腦時(shí)在PPD刺激下腦脊液淋巴細胞轉化率明顯升高，具有早期診斷意義。
�。�2）腦脊液乳酸鹽測定：對鑒別結腦及病毒性腦炎有意義。因此腦脊液乳酸鹽測定對鑒別腦與病毒腦炎很有意義，對鑒別結腦與化腦也有一定價(jià)值。
�。�3）腦脊液腺苷脫氨酸的活性測定：結腦病人的腦脊液大多數腺苷脫氨酶活性高于正常（正常人<9U/L），試驗的敏感性甚高，簡(jiǎn)單易行，可做為早期診斷的協(xié)助。
�。�4）腦脊液免疫球蛋白的測定：結腦時(shí)腦脊液IgG明顯升高，高于病毒性腦炎和化膿性腦膜炎；IgA及IgM稍高，較病毒腦炎高但較化膿性腦膜炎低。 有明顯的腦膜刺激征出現以前應與一般非神經(jīng)疾患相鑒別，包括上呼吸道感染、肺炎、消化不良、蛔蟲(chóng)病、傷寒、手足搐搦癥等，此時(shí)做腰椎穿刺激癥狀及體征后，甚至在腦脊液檢查后仍需與一系列中樞神經(jīng)系統疾患想鑒別。
1、化膿性腦膜炎 其中最易混淆者為嗜血流感桿菌腦膜炎，因其多見(jiàn)于2歲以下小兒，腦脊液細胞數有時(shí)不甚高。其次為腦膜炎雙球菌腦膜炎及肺炎雙球菌腦膜炎。鑒別除結核接觸史、結素反應及肺部X線(xiàn)檢查可助診斷外，重要的還是腦脊淮檢查，在細胞數高于外，重要的還是腦脊液檢查，在細胞數高于1000X106/L（1000/mm2），且分類(lèi)中以中性多形核粒細胞占多數時(shí)，自應考慮化膿性腦膜炎；但更重要的是細胞學(xué)檢查。
2、病毒性中樞神經(jīng)系統感染 主要是病毒性腦炎，病毒性腦膜腦炎及病毒性脊髓炎均可與結腦混淆，其中散發(fā)的病毒腦炎比流行性者更需加以鑒別。
各種病毒性腦膜炎之診斷要點(diǎn)為：①常有特定之流行季節。②各有其特殊的全身表現，如腸道病毒可伴腹瀉、皮疹或心肌炎③腦脊液改變除細胞數及分類(lèi)與結腦不易鑒別外，生化改變則不相同，病毒性腦膜腦炎腦脊液糖及氯化物正�；蛏愿�，蛋白增高不明顯，多低于1g/L（100mg/dl）。④各種病毒性腦炎或腦膜炎有其特異的實(shí)驗室診斷 方法，如血清學(xué)檢查及病毒分離等（參閱各有關(guān)專(zhuān)章節）。
輕型病毒腦炎和早期結腦鑒別比較困難，處理原則是：①先用抗結核藥物治療，同時(shí)進(jìn)行各項檢查，如結素試驗、肺X線(xiàn)片等以協(xié)助診斷。②不用激素治療，如短期內腦脊液恢復正常則多為病毒腦炎而非結腦。③鞘內不注射任何藥物，以免引起腦脊液成分改變增加鑒別診斷之困難。
3、新型隱球菌腦膜腦炎 其臨床表現、慢性病程及腦脊液改變可酷似結腦，但病程更長(cháng)，可伴自發(fā)緩解。慢性進(jìn)行性顱壓高癥狀比較突出，與腦膜炎其他表現不平等。本病在小鍺較少見(jiàn)故易誤診為結腦。確診靠腦脊液涂片，用墨汁染色黑地映光法可見(jiàn)圓形、具有厚莢膜折光之隱球菌孢子，沙保培養基上有新型隱球菌生長(cháng)。
4、腦膿腫 腦膿腫患兒多有中耳炎或頭部外傷史，有時(shí)繼發(fā)于膿毒敗血癥。常伴先天性心臟病。腦膿腫患兒除腦膜炎及顱壓高癥狀外，往往有局灶性腦征。腦脊液改變在未繼發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)，細胞數可從正常到數百，多數為淋巴細胞，糖及氯化物多正常，蛋白正�；蛟龈�。鑒別診斷借助于超聲波、腦電圖、腦CT及腦血管造影等檢查。
5、但腦瘤與結腦不同處為： ①較少發(fā)熱。②抽搐較少見(jiàn)，即使有抽搐也多是抽后神志清楚，與晚期結腦患兒在抽搐后即陷入昏迷不同。③昏迷較少見(jiàn)。④顱壓高癥狀與腦征不相平行。⑤腦脊液改變甚少或輕微。⑥結素試驗陰性，肺部正常。為確診腦瘤應及時(shí)作腦CT掃描以協(xié)助診斷。
典型的結腦診斷比較容易，但有些不典型的，則診斷較難。不典型結腦約有以下幾種情況：①嬰幼兒起病急，進(jìn)展較快，有時(shí)可以驚厥為第1癥狀。②早期出現腦實(shí)質(zhì)損害癥狀，表現為舞蹈癥或精神障礙。③早期出現腦血管損害，表現為肢體癱瘓者。④同時(shí)合并腦結核瘤時(shí)，可似顱內腫瘤表現。⑤其他部位的結核病變極端嚴重，可將腦膜炎癥狀及體征掩蓋而不易識別。⑥在抗結核治療過(guò)程中發(fā)生腦膜炎時(shí)，常表現為頓挫型。對于以上各種不典型垢情況，診斷需特別謹慎，防止誤診�！�
皮膚粟粒疹的發(fā)現對診斷有決定性意義。眼底檢查對診斷亦有幫助。眼脈絡(luò )膜上發(fā)現結核結節與肺X線(xiàn)片中見(jiàn)到粟粒型肺結核有同等的價(jià)值。
