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風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全是風(fēng)濕熱侵犯二尖瓣,最多見(jiàn)的病變是瓣膜纖維化增厚，交界融合，瓣口狹小,形成單純性二尖瓣狹窄。約1/3病例二尖瓣狹窄伴有關(guān)閉不全。單純性二尖瓣關(guān)閉不全則較為少見(jiàn),在風(fēng)濕性二尖瓣病變中僅占5%左右。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全是由什么原因引起的？
在本病的發(fā)病原因中，風(fēng)濕熱是一個(gè)主導因素。有以下兩種情形：
(1)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄并有關(guān)閉不全的病例，由于風(fēng)濕熱引致二尖瓣瓣膜長(cháng)期反復炎變，二尖瓣瓣膜纖維化、增厚、僵硬，交界融合，造成瓣口狹窄，同時(shí)瓣葉因纖維化攣縮變形，瓣口游離緣因纖維化增厚或鈣質(zhì)沉積，捲曲不平整，致使前后瓣葉不能在心室收縮時(shí)對攏閉合，腱索乳頭肌也因纖維化、短縮，將瓣葉向心室腔牽拉，以致瓣葉活動(dòng)度受到限制，阻礙瓣膜的啟閉功能，使二尖瓣既有瓣口狹窄，又有關(guān)閉不全。
(2)單純二尖瓣關(guān)閉不全病例，瓣膜雖有一定程度的纖維化、增厚，但瓣葉交界無(wú)融合，血流通過(guò)二尖瓣瓣口并無(wú)障礙，主要病變是二尖瓣瓣環(huán)擴大，造成瓣環(huán)擴大的原因是急性風(fēng)濕性心肌炎引致左心室擴大，二尖瓣瓣環(huán)隨左心室擴大而增厚，后瓣葉基部瓣環(huán)增大更為明顯，致使瓣葉面積相對不足，收縮期瓣口不能閉合。如風(fēng)濕熱急性期時(shí)治療得當，心肌炎愈好，左心室及瓣環(huán)縮小，并恢復正常，則關(guān)閉不全可以消失。如果在心肌炎階段未經(jīng)內科治療或治療無(wú)效，則左心室和瓣環(huán)持續增大。歷時(shí)數年后，由于二尖瓣關(guān)閉不全引起左心室和瓣環(huán)進(jìn)一步擴大，關(guān)閉不全的程度也加重。心臟收縮時(shí)二尖瓣瓣葉不能對攏，腱索承受的張力增大，可能斷裂。瓣葉受左心室收縮期血流撞擊引起的創(chuàng )傷可呈現纖維粘液樣退行性病變。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全有哪些表現及如何診斷？
一、臨床表現
病變輕、心臟功能代償良好者可無(wú)明顯癥狀。病變較重或歷時(shí)較久者可出現乏力、心悸，勞累后氣促等癥狀。急性肺水腫和咯血的發(fā)生率遠較二尖瓣狹窄少。臨床上出現癥狀后，病情可在較短時(shí)間內迅速惡化。 體格檢查：主要體征是心尖搏動(dòng)增強并向左向下移位。心尖區可聽(tīng)到全收縮期雜音，常向左側腋中線(xiàn)傳導。肺動(dòng)脈瓣區第二音亢進(jìn)，第一音減弱或消失。晚期病例可呈現右心衰竭以及肝腫大、腹水等體征。
二、診斷
根據臨床表現及實(shí)驗室資料不難做出診斷。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全應該做哪些檢查？
1.心電圖檢查：較輕的病例心電圖可以正常。較重者則常顯示電軸左偏、二尖瓣型P波、左心室肥大和勞損。
2.x線(xiàn)檢查：左心房及左心室明顯擴大。吞鋇X線(xiàn)檢查見(jiàn)食管受壓向后移位。
3. 超聲心動(dòng)圖檢查：M型檢查顯示二尖瓣大瓣曲線(xiàn)呈雙峰或單峰型，上升及下降速率均增快。左心室和左心房前后徑明顯增大。左房后壁出現明顯凹陷波。合并狹窄的病例則仍可顯示城墻垛樣長(cháng)方波。二維或切面超聲心動(dòng)圖可直接顯示心臟收縮時(shí)二尖瓣瓣口未能完全閉合。超聲多普勒檢測示舒張期血液湍流，可估計關(guān)閉不全的輕重程度。
4.心導管檢查：右心導管檢查可顯示肺動(dòng)脈和肺毛細血管壓力升高，心排血指數降低。
5.左心室造影：于左心室內注入造影劑，心臟收縮時(shí)可以見(jiàn)到造影劑返流入左心房。關(guān)閉不全程度重者造影返流量多。但左心室排血分數降低。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全容易與哪些疾病混淆？
二尖瓣關(guān)閉不全的雜音應下列情況的心尖區收縮期雜音鑒別：
(一)相對性二尖瓣關(guān)閉不全 可發(fā)生于高血壓性心臟病，各種原因的引起的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或心肌炎，擴張型心肌病，貧血性心臟病等。由于左心室或二尖瓣環(huán)明顯擴大，造成二尖瓣相對關(guān)閉不全而出現心尖區收縮期雜音。
(二)功能性心尖區收縮期雜音 半數左右的正常兒童和青少年可聽(tīng)到心前區收縮期雜音，響度在1～2/6級，短促，性質(zhì)柔和，不掩蓋第一心音，無(wú)心房和心室的擴大。亦可見(jiàn)于發(fā)熱，貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)等高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，原因消除后雜音即消失。
(三)室間隔缺損 可在胸骨左緣第3～4肋間聞及粗糙的全收縮期雜音，常伴有收縮期震顫，雜音向心尖區傳導，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖及X線(xiàn)檢查表現為左右心室增大。超聲心動(dòng)圖顯示心室間隔連續中斷，聲學(xué)造影可證實(shí)心室水平左向右分流存在。
(四)三尖瓣關(guān)閉不全 胸骨左緣下端聞及局限性吹風(fēng)樣的全收縮雜音，吸氣時(shí)因回心血量增加可使雜音增強，呼氣時(shí)減弱。肺動(dòng)脈高壓時(shí)，肺動(dòng)脈瓣第二心音亢進(jìn)，頸靜脈v波增大�？捎懈闻K搏動(dòng)，腫大。心電圖和X線(xiàn)檢查可見(jiàn)右心室肥大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。
(五)主動(dòng)脈瓣狹窄 心底部主動(dòng)脈瓣區或心尖區可聽(tīng)到響亮粗糙的收縮期雜音，向頸部傳導，伴有收縮期震顫�？捎惺湛s早期喀喇音，心尖搏動(dòng)呈抬舉樣。心電圖和X線(xiàn)檢查可見(jiàn)左心室肥厚和擴大。超聲心動(dòng)圖可明確診斷。
風(fēng)濕性二尖瓣關(guān)閉不全應該如何預防？
本病是由于風(fēng)濕病感染而累及心臟而發(fā)生的疾病，故臨床上積極地治療和預防風(fēng)濕病，是預防本病的有效措施，同時(shí)還要及時(shí)地進(jìn)行細菌性心內膜炎的治療。
