尿路的結構或功能改變妨礙了正常尿流,有時(shí)可導致腎功能不全(梗阻性腎病).

梗阻性尿路疾病是由什么原因引起的？

　　梗阻性尿路疾病可分為急性或慢性,部分或完全性,以及單側或雙側性的.可發(fā)生于從腎小管(管型,結晶)到尿道外口的任何水平(表217-1),結果導致腔內壓增高,尿瘀積,尿路感染和結石形成.

　　男性尿道梗阻可由良性前列腺增生,前列腺癌,慢性前列腺炎伴纖維化,異物,膀胱頸收縮或先天性尿道瓣膜引起.尿道和尿道口狹窄可以是后天性的也可以是先天性的.女性罕見(jiàn)尿道梗阻,但可繼發(fā)于腫瘤,放療,手術(shù)或使用泌尿道器械(通常是反復擴張)發(fā)生.

　　梗阻性腎病(腎功能不全,腎衰或小管間質(zhì)損害)可由于腔內壓增高,局部缺血或常常伴發(fā)尿路感染.炎癥性T細胞和巨噬細胞浸潤,對反流尿Tamm-Horsfall粘蛋白的自身免疫反應以及血管活性激素可能也參與對腎臟的損害.

　　病理學(xué)表現為集合管和遠端腎小管擴張以及慢性小管萎縮,而腎小球的損害輕微.梗阻性尿路疾病不出現尿路擴張可發(fā)生于后腹膜腫瘤或纖維包裹集合系統；病變較輕,腎功能無(wú)損害,發(fā)生尿路梗阻3天之內；集合系統順應性相對較差不易擴張.有2%的兒童可發(fā)生梗阻性尿路疾病,常有先天性尿路異常.

梗阻性尿路疾病有哪些表現及如何診斷？

　　在所有的不明原因腎功能不全的病人都應考慮到梗阻性尿路疾病.病史可能會(huì )提示有良性前列腺增生或癌前病變或尿石形成的癥狀.

　　如提示有膀胱頸梗阻時(shí)(如恥骨上疼痛,膀胱可被捫及或老年男性不明原因的腎衰),應先行膀胱插管.如果懷疑有尿道梗阻(如狹窄,瓣膜),為進(jìn)一步查明可能的原因及前列腺和膀胱病變的嚴重性,應行膀胱尿道鏡和膀胱尿道造影檢查.

　　腹部超聲是大多數病人首選的檢查(參見(jiàn)第214節),因避免放射造影劑可能引起過(guò)敏和中毒的并發(fā)癥.但是,如果在診斷中僅考慮到輕微標準(集合系統顯影),假陽(yáng)性率可達25%.聯(lián)合應用超聲檢查,腹部X線(xiàn)平片,必要時(shí)CT可診斷出＞90%的梗阻性尿路疾病病人.

　　通過(guò)檢測到患側腎臟阻力指數增大(反映腎臟血管阻力增大),多普勒超聲檢查通�？稍\斷單側尿路梗阻.

　　在靜脈尿路造影,放射性核素腎臟掃描或逆行造影檢查技術(shù)前,應給予病人適當的利尿劑(如速尿0.5mg/kg靜脈注射)進(jìn)行利尿,以檢查腎盂積水的程度和排空時(shí)間的相對延長(cháng).

　　靜脈尿路造影能明確尿路梗阻的部位,可檢測伴隨的病變情況(如以前感染引起的腎盞變鈍,乳頭壞死),假陽(yáng)性率非常低.但靜脈尿路造影操作麻煩且需放射造影劑.靜脈尿路造影主要用于存在鹿角型結石或多發(fā)性腎囊腫或腎盂旁囊腫(超聲和CT通常不能從腎盂積水中鑒別囊腫或結石時(shí))；當CT不能明確梗阻的水平時(shí)；懷疑急性尿路梗阻是由結石,脫落的乳頭或血凝塊引起時(shí)篩查尿路梗阻.急性梗阻性尿路疾病時(shí)可不擴張集合系統,但若存在機械性梗阻因素(如結石),可定位.

　　順行或逆行腎盂造影通常用于解除尿路梗阻,而不是用來(lái)診斷.但是,當病史強烈提示功能性或解剖學(xué)異常時(shí),即使沒(méi)有腎盂積水,排空時(shí)間延遲也可證實(shí)之.單脫水可延長(cháng)排空時(shí)間.當腎盂造影檢查顯示一個(gè)腎臟無(wú)功能時(shí),放射性核素掃描能查明腎臟灌注情況及明確功能性腎實(shí)質(zhì).

　　因背部或腰部疼痛檢查發(fā)現有腎盂積水但沒(méi)有尿路梗阻的證據時(shí),可進(jìn)行無(wú)創(chuàng )性利尿后的腎造影檢查.如果腎圖結果陰性或不明確但病人有癥狀,應進(jìn)行灌注壓流量檢查,經(jīng)皮插管進(jìn)入擴張的腎盂,隨后以10ml/min的速度向腎盂內注入液體.如果存在梗阻性尿路疾病,那么由于尿流的顯著(zhù)增加,在腎臟掃描時(shí)可使放射性同位素的清洗速率減慢,在靜脈尿路造影中顯示集合系統進(jìn)一步擴張,或在灌注中腎盂的壓力升高＞22mmHg.

　　腎圖或灌注檢查引起的疼痛與病人起初的主訴相似,可解釋為陽(yáng)性結果.如果灌注檢查陰性,那么疼痛可能不是腎臟引起的.兩種檢查的假陽(yáng)性和假陰性結果均常見(jiàn).