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小腸瘺在腹部外科臨床工作上并不少見(jiàn),由於外科技術(shù)的進(jìn)步使手術(shù)范圍不斷擴大，且對同一病人常應用手術(shù)治療、化學(xué)療法,放射治療等多種療法，均使腸瘺的發(fā)生率有所增高。小腸瘺產(chǎn)生后,并發(fā)癥的發(fā)生率高，死亡率迄今仍在10～30％之間。
小腸瘺是由什么原因引起的？
小腸瘺原因很多，大致可分為手術(shù)、損傷、疾病引起和先天性等。其中絕大部分為手術(shù)所引起。
�。ㄒ唬┦中g(shù)所致 手術(shù)為小腸瘺最常見(jiàn)的原因。西安醫學(xué)院王居鄰等報告1957～1983年間收治的82例小腸瘺中95.1％為手術(shù)后發(fā)生的。Roback等報告55例高位小腸瘺除1例為Crohn病并發(fā)腸援外均發(fā)生於手術(shù)后。手術(shù)后產(chǎn)生腸瘺的原因是多種多樣的。
�。�1）胃腸道吻合口漏：是引起腸瘺的常見(jiàn)原因。很多吻合口漏是由於操作技術(shù)上的缺點(diǎn)。例如吻合兩端胃腸道管徑相差過(guò)多，吻合時(shí)對合不夠均勻使在一處存在較大孔隙；吻合口吻合過(guò)密或過(guò)疏；吻合口血供不足或張力過(guò)高；吻合部腸壁水腫、疤痕或有癌腫浸潤等。又手術(shù)后吻合口遠端腸道梗阻或近側胃腸道減壓不良亦為產(chǎn)生吻合口瘺的原因。
�。�2）十二指腸瘺：由於僅有部分腹膜復蓋、十二指腸在吻合或縫合后易發(fā)生瘺。按瘺發(fā)生於殘端縫閉處或腸壁切開(kāi)縫合處可分為端瘺和側瘺，其中以側瘺丟失腸液更為嚴重，預后也更差。端瘺多發(fā)生在胃切除術(shù)后，或因殘端有疤痕組織，或因血供不足，或因縫合操作不當，如內翻過(guò)多、張力過(guò)高等引起。側瘺很大一部分乃經(jīng)十二指腸奧狄氏括約肌切開(kāi)成形術(shù)后，或因切開(kāi)縫合時(shí)有疏漏產(chǎn)生十二指腸后壁漏，或因十二指腸前壁縱切后橫縫張力過(guò)高而漏；亦可發(fā)生於右腎切除術(shù)或右側結腸手術(shù)時(shí)誤傷十二指腸。
�。�3）手術(shù)損傷：腹部手術(shù)時(shí)如顯露不佳或廣泛腸粘連，或因術(shù)者經(jīng)驗不足、動(dòng)作粗暴時(shí)可損傷腸壁或其血供應而造成腸瘺。其中特別以廣泛性腸粘連手術(shù)分離最易損傷腸壁，需特別予以注意。
�。�4）手術(shù)后遺留紗布等異物或引流管、鋼絲縫線(xiàn)等放置不當：腹腔內遺留紗布大多造成腸穿破和腹腔膿腫，膿腫或自行穿破切口，或經(jīng)手術(shù)引流后形成外瘺。腹部手術(shù)后安放引流管不當（管太硬，導管緊壓腸壁上）可壓迫、磨損腸壁而形成外瘺。手術(shù)后腹壁盲目戳創(chuàng )放入引流管時(shí)應小心輕柔以避免損傷。此外腹腔內引流管負壓吸引有可能吸住腸壁，引起腸壁缺血壞死穿孔，應予避免。如有必要持續負壓吸引，應當用雙套管引流。為減張用鋼絲縫線(xiàn)最好放在腹膜外，否則當腸過(guò)度脹氣時(shí)鋼絲壓在腸壁上而發(fā)生腸瘺。
�。ǘ┩鈧� 腹部銳性或鈍性外傷均有可能損傷腸管而成腸瘺。尤其是部分位腹膜后的十二指腸，因固定而易受擠壓傷。腸穿破一般進(jìn)入游離腹腔，造成彌漫性腹膜炎；后壁穿破形成腹膜后膿腫，以后可破入游離腹腔。
有報道針刺治療造成腸瘺的。放射治療也有可能損傷腸壁而造成瘺。
�。ㄈ┘膊≡斐尚∧c瘺 急性闌尾炎穿孔后常形成闌尾周?chē)撃[，引流后往往形成闌尾殘端瘺。炎性腸病如Crohn病、腸結核等和腸道腫瘤均可形成腸穿破和腸瘺。Crohn病和腹腔膿腫等炎性疾病尚可造成不同腸段間的內瘺。另一種常見(jiàn)的內瘺為膽囊或膽管與腸段間的內瘺。當膽囊因炎癥與十二指腸發(fā)生粘連后，膽囊內結石可壓迫膽囊粘連處造成缺血、壞死后成為內瘺（膽囊十二指腸瘺）。膽囊瘺也可通入胃或結腸。十二指腸球部潰瘍亦可合并膽囊或膽管十二指腸瘺。急性壞死性胰腺炎并發(fā)膿腫后也可破潰入腸道而形成腸瘺。
�。ㄋ模┫忍煨援惓� 卵黃管未閉可造成先天性臍部腸瘺。
小腸瘺引起的病理生理可因瘺部位的高低而異。一般說(shuō)高位腸瘺的生理擾亂較低位瘺為重。大致有下述病理生理改變。
�。ㄒ唬┦碗娊赓|(zhì)、酸鹼平衡的紊亂 成年人每日胃腸道分泌液量估計為7000～10，000ml，大部分在回腸和結腸近段重行吸收。所以十二指腸和空腸上段的高位小腸瘺每日喪失腸液量較多，可高達7000ml。因此，如未能得到及時(shí)補充，可很快造成脫水、低血容量、周?chē)h(huán)衰竭、休克。
在大量失水的同時(shí)尚有電解質(zhì)的丟失，具體根據瘺的部位而異。如主要丟失胃液則電解質(zhì)的丟失以H+和Cl為主，如損失腸液則以Na+、K+和HCO3為主。一般小腸瘺可每日丟失NaCl2～40g。隨著(zhù)電解質(zhì)的丟失必然影響酸鹼平衡，大量鹼性腸液?jiǎn)适鸫x性酸中毒，如喪失酸性胃液則可產(chǎn)生低鉀性鹼中毒。
低位腸瘺的水和電解質(zhì)的丟失較少，如回腸遠段瘺每日失液量?jì)H200ml左右，很少引起嚴重的生理擾亂。
高位小腸與結腸間的內瘺將一長(cháng)段具有重要消化吸收功能的腸段短路，可產(chǎn)生嚴重腹瀉，同樣可引起嚴重的水電解質(zhì)紊亂和營(yíng)養障礙。
�。ǘ└腥� 少數小腸瘺乃手術(shù)引流處不愈合而形成，如十二指腸或空腸造口不愈合；另有一些內瘺系通過(guò)已粘連的兩個(gè)空腔臟器間逐漸穿通而形成；這些瘺在形成過(guò)程中不伴有明顯的局部或全身感染。然而大多數腸瘺在形成過(guò)程均并發(fā)局限性或彌漫性腹膜炎，并發(fā)膿腫，單個(gè)或多個(gè)。病人有發(fā)熱、腹痛、腹脹，胃腸道功能紊亂如惡心、嘔吐、納差、腹瀉或無(wú)排便排氣，消瘦，中毒癥狀，甚至敗血癥、休克、死亡；亦可餅發(fā)應激性潰瘍，消化道出血，中毒性肝炎，ARDS，腎功能衰竭等。
�。ㄈI(yíng)養不良 隨著(zhù)腸液的丟失尚有大量消化酶和蛋白質(zhì)的喪失，消化吸收功能受到損害，於是造成負氮平衡，維生素缺乏，病人體重急劇減輕，貧血、低蛋白血癥，甚至形成惡液質(zhì)而死亡。
�。ㄋ模┋浛谥�?chē)つw糜爛 由於消化液長(cháng)時(shí)間浸蝕，瘺口周?chē)つw極易發(fā)生糜爛，病人訴劇烈疼痛。尤其高位腸瘺腸液內含豐富消化酶，更易產(chǎn)生皮膚損害。腹腔內瘺管旁肉芽組織亦可受消化液的腐蝕而出血。
