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腎癌亦稱(chēng)腎細胞癌,腎腺癌，是最常見(jiàn)的腎臟實(shí)質(zhì)惡性腫瘤，由于平均壽命延長(cháng)和醫學(xué)影像學(xué)的進(jìn)步,腎癌的發(fā)病率比前增加，臨床上并無(wú)明顯癥狀而在體檢時(shí)偶然發(fā)現的腎癌日見(jiàn)增多，可達1／2～1／5,腎癌多發(fā)生于50～70歲，男性比女性發(fā)病率高一倍以上。腎癌的病因至今不清,有統計表明可能與吸煙有關(guān)，特別是男性病人。另外,腎癌有家族現象，提示可能有遺傳因素參與。
腎癌是由什么原因引起的？
腎臟腫瘤的病因至今尚不清楚，各族及地理條件不是引起腎臟腫瘤的重要因素。有報道芳香族碳氫化合物、芳香胺、黃曲霉毒素、激素、放射線(xiàn)和病毒可引起腎癌；某些遺傳性疾病如結節性硬化癥、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等可合并腎細胞癌；腎結合合并腎盂癌，可能與局部長(cháng)期慢性刺激有關(guān)。
有學(xué)者在1990年提出吸煙與腎癌的關(guān)系，戒煙者比從不吸煙者患腎癌的危險性高2倍，重度吸煙者較輕度吸煙者發(fā)病率更高，吸煙時(shí)間長(cháng)短與患病率直接相關(guān)，并認為吸煙者尿內各種誘變活性物質(zhì)含量增高；煙草中的二甲基亞硝基胺導致腎癌，雖尚未得到臨床證實(shí)，但動(dòng)物實(shí)驗中已使家兔誘發(fā)了腎癌，因而他們認為吸煙習慣加上其他危險因素如酗酒、職業(yè)接觸等，可進(jìn)一步增加發(fā)生腎癌的危險性。
腎癌有哪些表現及如何診斷？
【臨床表現】
腎癌患者的主訴和臨床表現多變，容易誤診為其他疾病。腎位置隱蔽，與外界主要的聯(lián)系是尿，因此血尿是發(fā)現腎癌最常見(jiàn)的病狀，但血尿的出現必須在腫瘤侵入腎盂后方有可能，因此已不是早期病狀。多年來(lái)，把血尿、疼痛和腫塊稱(chēng)為腎癌的“三聯(lián)征”，大多數病人就診時(shí)已具有1個(gè)～2個(gè)病狀，三聯(lián)征俱全者占10%左右，很少有可能治愈。
1.血尿：血尿常為無(wú)痛性間歇發(fā)作肉眼可見(jiàn)全程血尿，間歇期隨病變發(fā)展而縮短。腎癌出血多時(shí)可能伴腎絞痛，常因血塊通過(guò)輸尿管引起。腎癌血尿的血塊可能因通過(guò)輸尿管形成條狀。血尿的程度與腎癌體積大小無(wú)關(guān)。腎癌有時(shí)可表現為持久的鏡下血尿。
2.腰痛：腰痛為腎癌另一常見(jiàn)癥狀，多數為鈍痛，局限在腰部，疼痛常因腫塊增長(cháng)充脹腎包膜引起，血塊通過(guò)輸尿管亦可引起腰痛已如前述。腫瘤侵犯周?chē)K器和腰肌時(shí)疼痛較重且為持續性。
3.腫塊：腫塊亦為常見(jiàn)癥狀，大約1/3～1/4腎癌患者就診時(shí)可發(fā)現腫大的腎臟。腎臟位置較隱蔽，腎癌在達到相當大體積以前腫塊很難發(fā)現。一般腹部摸到腫塊已是晚期癥狀。
4.疼痛：疼痛約見(jiàn)于50%的病例，亦是晚期癥狀，系腎包膜或腎盂為逐漸長(cháng)大的腫瘤所牽扯，或由于腫瘤侵犯壓迫腹后壁結締組織、肌肉、腰椎或腰神經(jīng)所致的患側腰部持久性疼痛。
5.其他癥狀：不明原因的發(fā)熱，或剛發(fā)覺(jué)時(shí)已轉移，有乏力、體重減輕、食欲不振、貧血、咳嗽和咳血等肺部癥狀。另外，腎腺癌的作用是由腫瘤內分泌活動(dòng)而引起的，包括紅細胞增多癥、高血壓、低血壓、高鈣血癥，發(fā)熱綜合癥。雖然這些全身性、中毒性和內分泌的作用是非特殊性的，但約30%的病人首先有許多混合的表現。因而是有價(jià)值的線(xiàn)索，這種發(fā)現考慮為腫瘤的系統作用。
【診斷】
l.一般檢查：血尿是重要的癥狀，紅細胞增多癥多發(fā)生于3%～4%;亦可發(fā)生進(jìn)行性貧血。雙側腎腫瘤，總腎功能通常沒(méi)有變化，血沉增高。某些腎癌患者并無(wú)骨骼轉移，卻可有高血鈣的癥狀以及血清鈣水平的增高，腎癌切除后癥狀迅速解除，血鈣亦回復正常。有時(shí)可發(fā)展到肝功能不全，如將腫瘤腎切除，可恢復正常。
2.X線(xiàn)造影術(shù)為診斷腎癌的主要手段
(1)X線(xiàn)平片：X線(xiàn)平片可以見(jiàn)到腎外形增大，輪廓改變，偶有腫瘤鈣化，在腫瘤內局限的或廣泛的絮狀影，亦可在腫瘤周?chē)蔀殁}化線(xiàn)，殼狀，尤其年輕人腎癌多見(jiàn)。
(2)靜脈尿路造影，靜脈尿路造影是常規檢查方法，由于不能顯示尚未引起腎孟腎盞未變形的腫瘤，以及不易區別腫瘤是否腎癌。腎血管平滑肌脂肪瘤，腎囊腫，所以其重要性下降，必須同時(shí)進(jìn)行超聲或CT檢查進(jìn)一步鑒別。但靜脈尿路造影可以了解雙側腎臟的功能以及腎盂腎盞輸尿管和膀胱的情況，對診斷有重要的參考價(jià)值。
(3)腎動(dòng)脈造影：腎動(dòng)脈造影可發(fā)現泌尿系統造影未變形的腫瘤，腎癌表現有新生血管，動(dòng)靜脈瘺，造影劑池樣聚集(Pooling)包膜血管增多。血管造影變異大，有時(shí)腎癌可不顯影，如腫瘤壞死，囊性變，動(dòng)脈栓塞等。腎動(dòng)脈造影必要時(shí)可向腎動(dòng)脈內注入腎上腺素正常血管收縮而腫瘤血管無(wú)反應。
在比較大的腎癌。選擇性腎動(dòng)脈造影時(shí)亦可隨之進(jìn)行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)，可減少手術(shù)中出血腎癌不能手術(shù)切除而有嚴重出血者可行腎動(dòng)脈栓塞術(shù)作為姑息性治療。
3.超聲掃描：超聲檢查是最簡(jiǎn)便無(wú)創(chuàng )傷的檢查方法，可作為常規體檢的一部分。腎臟內超過(guò)lcm腫塊即可被超聲掃描所發(fā)現，重要的是鑒別腫塊是否是腎癌。腎癌為實(shí)性腫塊，由于其內部可能有出血、壞死、囊性變，因此回聲不均勻，一般為低回聲，腎癌的境界不甚清晰，這一點(diǎn)和腎囊腫不同。腎內占位性病變都可能引起腎盂、腎盞、腎竇脂肪變形或斷裂。腎乳頭狀囊腺癌超聲檢查酷似囊腫，并可能有鈣化。腎癌和囊腫難以鑒別時(shí)可以穿刺，在超聲引導下穿刺是比較安全的。穿刺液可作細胞學(xué)檢查并行囊腫造影。囊腫液常為清澈、無(wú)腫瘤細胞、低脂肪，造影時(shí)囊壁光滑可肯定為良性病變。如穿刺液為血性應想到腫瘤，可能在抽出液中找到腫瘤細胞，造影時(shí)囊壁不光滑即可診斷為惡性腫瘤。腎血管平滑肌脂肪瘤為腎內實(shí)性腫瘤，其超聲表現為脂肪組織的強回聲，容易和腎癌相鑒別。在超聲檢查發(fā)現腎癌時(shí)，亦應注意腫瘤是否穿透包膜、腎周脂肪組織，有無(wú)腫大淋巴結，腎靜脈、下腔靜脈內有無(wú)癌栓，肝臟有無(wú)轉移等。
4.CT掃描：CT對腎癌的診斷有重要作用，可以發(fā)現未引起腎盂腎盞改變和無(wú)病狀的腎癌，可準確的測定腫瘤密度，并可在門(mén)診進(jìn)行，CT可準確分期。有人統計其診斷準確性：侵犯腎靜脈91%，腎周?chē)鷶U散78%，淋巴結轉移87%，附近臟器受累96%。腎癌CT檢查表現為腎實(shí)質(zhì)內腫塊，亦可突出于腎實(shí)質(zhì)，腫塊為圓形，類(lèi)圓形或分葉狀，邊界清楚或模糊，平掃時(shí)為密度不均勻的軟組織塊，CT值>20Hu，常在30～50Hu間，略高于正常腎實(shí)質(zhì)，也可相近或略低，其內部不均勻系出血壞死或鈣化所致。有時(shí)可表現為囊性CT值但囊壁有軟組織結節。經(jīng)靜脈注入造影劑后，正常腎實(shí)質(zhì)CT值達120Hu左右，腫瘤CT值亦有增高，但明顯低于正常腎實(shí)質(zhì)，使腫瘤境界更為清晰。如腫塊CT值在增強后無(wú)改變，可能為囊腫，結合造影劑注入前后的CT值為液體密度即可確定診斷。腎癌內壞死灶，腎囊腺癌以及腎動(dòng)脈栓塞后，注入造影劑以后CT值并不增高。腎血管平滑肌脂肪瘤由于其內含大量脂肪，CT值常為負值，內部不均勻，增強后CT值升高，但仍表現為脂肪密度，嗜酸細胞瘤在CT檢查時(shí)邊緣清晰，內部密度均勻一致，增強后CT值明顯升高。 CT檢查確定腎癌侵犯程度的標準。
(1)腫塊局限于腎包膜內：患腎外形正�；蚓窒扌酝钩�，或均勻增大。突出表面光滑或輕度毛糙，如腫塊呈結節狀突入腎囊，表面光滑仍考慮局限在腎包膜內。脂肪囊內清晰，腎周筋膜無(wú)不規則增厚。不能用脂肪囊是否存在判斷腫瘤是否局限在腎筋膜內，尤其是消瘦患者。
(2)局限在脂肪囊內腎周?chē)址福耗[瘤凸出并代替局部正常腎實(shí)質(zhì)，腎表面毛糙顯著(zhù)，腎筋膜不規則增厚。脂肪囊內有邊界不清的軟組織結節，線(xiàn)狀軟組織影不作診斷。
(3)靜脈受侵：腎靜脈增粗成局部呈梭狀膨隆，密度不均勻，異常增高或降低，密度改變與腫瘤組織相同。靜脈增粗的標準，腎靜脈直徑>0.5cm，上腹部下腔靜脈直徑>2.7cm。
(4)淋巴結受侵：腎蒂，腹主動(dòng)脈，下腔靜脈以及其間的圓形軟組織影。增強后密度變化不顯著(zhù)，可考慮為淋巴結，<1cm者不作診斷，≥lcm考慮為轉移癌。
(5)鄰近器官受侵：腫塊與鄰近器官的界限消失并有鄰近器官的形態(tài)和密度改變。若單純表現為腫瘤與鄰近器官間脂肪線(xiàn)的消失不作診斷。
(6)腎盂受侵：腫瘤入腎盂的部分邊緣光滑圓潤呈半月形成弧形受壓，延遲掃描在腎功能較好時(shí)可見(jiàn)受壓腎盂腎盞中的造影劑邊緣光滑整齊，則認為是腎盂腎盞單純受壓。如腎盂腎盞結構消失或閉塞以及全部被腫瘤占據，則提示腫瘤已穿破腎盂。
5.核磁共振成像(MRI)：核磁共振成像檢查腎臟是比較理想的。腎門(mén)和腎周間隙脂肪產(chǎn)生高信號強度。腎外層皮質(zhì)為高信號強度，其中部髓質(zhì)為低信號強度，可能由于腎組織內滲透壓不同，兩部分對比度差50%，這種差別可隨恢復時(shí)間延長(cháng)和水化而縮小，腎動(dòng)脈和靜脈無(wú)腔內信號，所以為低強度。集合系統有尿為低強度。腎癌的MRI變異大，由腫瘤血管，大小，有無(wú)壞死決定。MRI不能很好地發(fā)現鈣化灶，因其質(zhì)子低密度。MRI對腎癌侵犯范圍、周?chē)M織包膜，肝、腸系膜、腰肌的改變容易發(fā)現查明。尤其是腎癌出現腎靜脈、下腔靜脈內癌栓和淋巴結轉移。
