糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的常見(jiàn)病,臨床以高血糖為主要標志，常見(jiàn)癥狀有多飲、多尿,多食以及消瘦等,糖尿病若得不到有效的治療，可引起身體多系統的損害。引起胰島素絕對或相對分泌不足以及靶組織細胞對胰島素敏感性降低,引起蛋白質(zhì)、脂肪,水和電解質(zhì)等一系列代謝紊亂綜合征，其中一高血糖為主要標志。臨床典型病例可出現多尿,多飲、多食、消瘦等表現,即“三多一少”癥狀。

糖尿病是由什么原因引起的？

　　【病因學(xué)】

　　根據病因可分原發(fā)和繼發(fā)性?xún)纱箢?lèi)：原發(fā)性者占絕大多數，病因和發(fā)病機理不明。繼發(fā)性者占少數，如肢端肥大癥中垂體性糖尿病、柯興綜合征中類(lèi)固醇性糖尿病等。

　�。ㄒ唬┨悄虿　「餍吞攸c(diǎn)如下：

　　1.胰島素依賴(lài)型（IDDM，Ⅰ型）　其特征為：①起病較急；②典型病例見(jiàn)于小兒及青少年，但任何年齡均可發(fā)��；③血漿胰島素及C肽水平低，服糖刺激后分泌仍呈低平曲線(xiàn)；④必須依賴(lài)胰島素治療為主，一旦驟停即發(fā)生酮癥酸中毒，威脅生命；⑤遺傳為重要誘因，表現于第6對染色體上HLA某些抗原的陽(yáng)性率增減；⑥胰島細胞抗體（ICA）常陽(yáng)性，尤其在初發(fā)病2～3年內。有時(shí)在發(fā)病前數年常已呈陽(yáng)性反應。近年來(lái)研究表明在Ⅰ型患者的鑒定中，谷氨酸脫羧酶抗體（抗GAD）陽(yáng)性反應較ICA更有意義，尤其在病程較久，發(fā)展較慢的患者。 　　2.非胰島素依賴(lài)型（NIDDM，Ⅱ型）　其特征為：①起病較慢；②典型病例見(jiàn)于成人中老年，偶見(jiàn)于幼兒；③血漿胰島素水平僅相對性降低，且在糖刺激后呈延遲釋放，有時(shí)肥胖病人空腹血漿胰島素基值可偏高，糖刺激后胰島素亦高于正常人，但比相同體重的非糖尿病肥胖者為低；④遺傳因素亦為重要誘因，但HLA屬陰性；⑤ICA呈陰性；⑥胰島素效應往往甚差；⑦單用口服抗糖尿病藥物，一般可以控制血糖。根據體重又可分為不胖和肥胖兩型。在不胖的NIDDM中，實(shí)際上尚包括一些自身免疫病變進(jìn)行甚慢的Ⅰ型患者，其初期臨床表現酷似NIDDM而按MIDDM處理，久后終于逐步充分表現出Ⅰ型的特點(diǎn)，必須應用胰島素才能免于發(fā)生酮癥酸中毒，故在確診時(shí)，年齡往往較大，抗GAD陽(yáng)性結果明顯高于NIDDM，76%：12%�？煞Q(chēng)之謂成從遲發(fā)自身免疫型糖尿�。↙ADA），有人也稱(chēng)1.5型糖尿病。晚近國內外報道的線(xiàn)粒體基因突變糖尿病，由于其臨床特點(diǎn)呈不典型NIDDM：起病早，無(wú)肥胖，病程中常需改用胰島素治療和胰島β細胞功能日益減退，同時(shí)尚伴有神經(jīng)性耳聾，故很可能即屬于LADA之一種。目前對線(xiàn)粒體糖尿病的認識正在深入中。

　　NIDDM中，尚有一類(lèi)發(fā)病在25歲之前，在5年內不用胰島素便能控制高血糖，一般不發(fā)生酮癥酸中毒，稱(chēng)為青年人中老年型糖尿�。∕ODY），多屬常染色體顯性遺傳，其微血管并發(fā)癥與一般NIDDM同樣常見(jiàn)，但大血管并發(fā)癥較少。

　　3.與營(yíng)養不良有關(guān)的糖尿病　其特征為：①此型大多見(jiàn)于亞、非、南美等第三世界發(fā)展中國家，在熱帶或亞熱帶地區，故又稱(chēng)熱帶性胰源糖尿病等，命名多種，后經(jīng)WHO定名為與營(yíng)養不良有關(guān)的糖尿��；②起病年齡大多為青少年（15～30歲）；③形體消瘦，營(yíng)養不良；④不少病例須用胰島素治療，有時(shí)劑量偏大；⑤但酮癥不多見(jiàn)；⑥此型又可分下列二亞型： 　�、乓壤w維結石型：①病理上以慢性胰纖維化，胰體縮小，胰管擴大，內有鈣化結石，以致外分泌與內分泌均受累；②起病于青少年，男女之比為3∶1；③以慢性反復發(fā)作性腹痛、腹瀉、消化不良、營(yíng)養缺乏等慢性胰病為特征；④血糖有時(shí)可很高，達400～600mg/dl（22～33mmol/L)；⑤約80%須胰島素治療；⑥但即使停藥，酮癥罕見(jiàn)；⑦病人大多于40～50歲死亡，亦可呈各種慢性糖尿病并發(fā)癥；⑧目前病因不明，有疑為多食木薯而得慢性CN中毒引起。此病又稱(chēng)Z型，因1955年首見(jiàn)于Zuidema。相似病例，我院曾見(jiàn)1例，有病理解剖證實(shí)。 　�、频鞍踪|(zhì)缺乏型：此型又稱(chēng)J型或M型，因1955年首見(jiàn)于Jamaica。特征為：①起病于15～25歲的青少年；②有長(cháng)期蛋白質(zhì)與能量營(yíng)養不良史，以致極度消瘦，BMI常＜19；③血糖中度升高，須胰島素治療；④酮癥罕見(jiàn)；⑤亞洲此病男女之比為2～3∶1，非洲男女相等，西印度則以女性較多；⑥病因不明，可能由于長(cháng)期營(yíng)養不良，β細胞數及功能低下所致，但與IDDM不同，糖刺激后仍有C肽釋放。

　　4.繼發(fā)性及其他

　�、乓仍葱裕河捎谝认偾谐�、胰腺炎、胰癌、血色病等引起的胰島素分泌不足。

　�、苾确置谛裕孩俅贵w性糖尿病，由于生長(cháng)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于肢端肥大癥或巨人癥；②類(lèi)固醇性糖尿病，由于皮質(zhì)醇類(lèi)激素分泌過(guò)多，見(jiàn)于庫欣病或綜合征；③胰升血糖不經(jīng)瘤所致的糖尿病，由于胰島A（α）細胞瘤分泌胰升血糖素過(guò)多；④胰生長(cháng)抑素瘤所致的糖尿病，由于胰島D（δ）細胞腺瘤分泌生長(cháng)抑素過(guò)多等。

　�、撬幵葱约盎瘜W(xué)物性：多種藥物、化學(xué)物可影響糖代謝。如利尿降壓藥噻嗪米、糖皮質(zhì)激素、女性口服避孕藥、止痛退熱（阿司匹林、消炎痛等）、三環(huán)抗抑制劑中阿密替林、去甲丙咪嗪等大都僅能引起糖耐量減退。

　�、纫葝u素受體異常：又分：①受體本身缺陷有先天性脂肪營(yíng)養異常癥（congenital lipodystrophy）及黑棘皮病伴女性男性化；②受體抗體所致的胰島素耐藥性糖尿病。 　�、蛇z傳性綜合征伴糖尿�。河卸喾N：①代謝紊亂如Ⅰ型肝糖原沉著(zhù)癥、急性陣發(fā)性血卟啉病、高脂血癥等；②遺傳性神經(jīng)肌肉病如糖尿病性視神經(jīng)萎縮伴尿崩癥與耳聾等；③早老綜合征；④繼發(fā)于肥胖的葡萄糖不耐受性綜合征如Prader-Willi綜合征。

　�。ǘ�）葡萄糖耐量減退（impaired glucose tolerance，簡(jiǎn)稱(chēng)IGT）　此組按診斷標準血糖空腹期＜140mg/dl（7.8mmol/L）餐后2小時(shí)＜200mg/dl(11.1mmol/L）但高于正常者，口服糖耐量試驗（OGTT）曲線(xiàn)亦介乎糖尿病與正常高限之間。此組特征為：血糖偏高，但未達糖尿病標準，系糖尿病的候選者，可分為肥胖型和不胖型。這類(lèi)對象如不及時(shí)干預約2/3可轉變?yōu)樘悄虿�，飲食和運動(dòng)干預可減少發(fā)病，故為預防發(fā)生糖尿病的重要對象之一。 　�。ㄈ�）妊娠期糖尿�。╣estational diabetes mellitus，簡(jiǎn)稱(chēng)GDM）　此組限于婦女妊娠期發(fā)生的IGT與DM，故已知糖尿病者妊娠時(shí)不屬此組。大多數病人于分娩后隨訪(fǎng)OGTT可恢復正常，僅30%以下病人于5～10年隨訪(fǎng)中轉變?yōu)檎嬲�糖尿�。ò碬HO標準）。此組病人約見(jiàn)于所有孕婦的1%～2%。

　　【發(fā)病機理】

　　胰島素絕對不足大多見(jiàn)于Ⅰ型（IDDM），相對不足大多見(jiàn)于Ⅱ型（NIDDM）病者。絕對不足的證據有以下幾點(diǎn)：①空腹血漿胰島素濃度很低，一般＜4µU/ml（正常值為5～20µU/ml），甚至測不出；血及24小時(shí)尿中C肽均很低，常不能測出；②用葡萄糖或胰升糖素刺激后血漿胰島素及C肽仍低，呈扁平曲線(xiàn)；③對磺酰脲類(lèi)治療無(wú)效；④病理切片上示胰島炎，早期有淋巴細胞等浸潤；后期β細胞呈透明變性、纖維化，β細胞數僅及原來(lái)10%。相對性胰島素分泌不足表現于空腹血漿胰島素及葡萄糖刺激后胰島素釋放試驗中的濃度均低于相應體重的非糖尿病者。但肥胖的Ⅱ型糖尿病者血漿胰島素濃度基值或刺激后高峰均比正常對照為高，僅比相應體重而非糖尿病者低且高峰延遲出現。葡萄糖刺激后正常人胰島素高峰見(jiàn)于口服糖后30～60分鐘內，Ⅱ型病人的高峰約延遲30～45分鐘出現。

　　胰島素釋放試驗中正常人、非糖尿病肥胖者及Ⅱ型糖尿病肥胖者與Ⅰ型糖尿病人血漿胰島素濃度對比

　　注：①正常人空腹血漿胰島素濃度為5～20µu/ml，口服100g糖后明顯增高，約45分鐘時(shí)達最高峰，胰島素濃度為250µu/ml以上，3小時(shí)后未恢復正常。

　�、诜逝终撸ǚ翘悄虿∪耍┛崭寡獫{胰島素濃度比正常人為高，口服100g糖后90～120分鐘才出現高峰，但低于正常。

　�、邰裥吞悄虿≌呖崭寡獫{胰島素濃度稍低于正常，口服100g糖后90～120分鐘才出現高峰，但低于正常。

　�、堍蛐吞悄虿》逝终呖崭寡獫{胰島素高于正�；蛘�常，口服100g糖后2小時(shí)才達高峰，較正常者明顯增高，但較相應體重肥胖而非糖尿病者為低。

　�、萆鲜鰯祿�說(shuō)明糖尿病者分泌胰島素較正常相應體重者為低，且高峰延遲出現，提示胰島素分泌相對不足，Ⅰ型糖尿�。ㄓ啄晷�、消瘦者）分泌更少

　�、裥筒≌呙咳找葝u素分泌量最少，空腹基值及糖刺激后峰值均明顯低于正常，提示絕對分泌不足。體重正常的Ⅱ型病人胰島素分泌量低于正常人，且糖刺激后峰值也低而延遲出現，但肥胖糖尿病人的分泌量大于正常人，且空腹基值和糖刺激后高峰明顯高于正常人，但延遲出現，提示相對性胰島素分泌不足且釋放反應遲鈍。至于胰島素分泌不足的原因則有下列因素：

　�。ㄒ唬┻z傳因素　不少病人有陽(yáng)性家族史，我院922例中占8.7%，國外報道約25%～50%。遺傳因素不論Ⅰ型或Ⅱ型均較肯定。據近代孿生兒研究，Ⅰ型中共顯性為50%，其余為環(huán)境因素；Ⅱ型中共顯性更高達90%以上。從人類(lèi)染色體研究中已知Ⅰ型病者第六對染色體短臂上白細胞配伍定型（HLA）等位點(diǎn)上出現頻率增減，提示遺傳屬易感性?xún)A向而非疾病本身。且隨人種與民族而異。大量HLA研究總結認為HLA D及DR抗原與Ⅰ型的關(guān)聯(lián)最為重要，尤其是DW3-DR3和DW4-DR4易患Ⅰ型糖尿病。最后又發(fā)現DQβ鏈變異體，與Ⅰ型糖尿病的關(guān)系較DR4更密切。DQβ57非天門(mén)冬氨酸和DQα52精氨酸可明顯增加Ⅰ型糖尿病的易感性，但其影響遠不如白種人顯著(zhù)。Ⅱ型患者則HLA無(wú)特殊標志。

　�。ǘ�）自身免疫　與Ⅰ型患者關(guān)系密切。胰小島的自身免疫反應主要可能通過(guò)分子模擬（Mimicry）過(guò)程所致。如某抗原的化學(xué)和構成型與β細胞酷似，則該抗原產(chǎn)生的抗體也將針對β細胞發(fā)動(dòng)免疫攻擊�？乖�可以是病毒，也可以是病毒以外的。至于病毒感染后，β細胞嚴重破壞而發(fā)生糖尿病的學(xué)說(shuō)，由于在流行方式和病毒血清學(xué)研究中尚存在不一致的結果以及從發(fā)現胰島細胞損害至出現癥狀之間當有一個(gè)漫長(cháng)的潛伏期等事實(shí)，均表明尚需重新估價(jià)。 　　具有Ⅰ型糖尿病易感基因個(gè)體，如接觸與β細胞組成酷似的外來(lái)抗原（攣生抗原），吞噬細胞即聯(lián)合Ⅱ類(lèi)MHC緊密地與之結合，在白介素Ⅰ和Ⅱ的配合下，經(jīng)輔助T細胞識別后，即對該抗原發(fā)動(dòng)強烈而持久的免疫反應，產(chǎn)生針對該原的特異抗體和免疫活性細胞。由于β細胞酷似外來(lái)抗原，因而也受到抗體的攻擊。針對外來(lái)抗原的抗體與β細胞結合后，吸引吞噬細胞，補體和自然殺傷細胞，吞噬細胞將自身抗原有關(guān)信息傳遞給輔助T細胞，后者進(jìn)一步擴大針對自身抗原的免疫反應。

　�、裥吞悄虿』颊呒毎�和體液免疫的證據有：①病者可伴有多種其他免疫性病，如Graves病、橋本氏甲狀腺炎、惡性貧血、原發(fā)性慢性腎上腺皮質(zhì)機能減退癥等；②可伴有臟器特異性抗體，包括甲狀腺、胃壁細胞及抗腎上腺抗體等；③起病較急而于6個(gè)月內死亡者有胰小島炎；其中有T淋巴細胞、NK細胞和K細胞浸潤；④白細胞移動(dòng)抑制試驗陽(yáng)性；⑤胰島細胞抗體（ICA）免疫熒光測定陽(yáng)性，在Ⅰ型病例發(fā)病1～2年內可高達85%（正常人陽(yáng)性率僅0.5%～1.7%），后漸下降；后又發(fā)現胰島細胞表面抗體（ICsA）、補體結合胰島細胞抗體（CF ICA）、細胞毒性胰島細胞抗體（Cytotoxic-ICA）、64K和38K免疫沉淀抗體等。其中ICsA、CF ICA和免疫沉淀抗體選擇性作用于β細胞。⑥近年發(fā)現Ⅰ型患者中針對胰小島細胞抗原的抗體，經(jīng)鑒定系谷氨酸脫羧酸（GAD），在近期發(fā)病的Ⅰ型患者中陽(yáng)性率為69%，在發(fā)病3～42年的患者中仍有59%陽(yáng)性率，遠較病程＞3年以上的Ⅰ型患者，ICA的陽(yáng)性率為高；⑦抑制性T淋巴細胞數及功能降低，K細胞數及活性增高。

  �。ㄈ�）胰島素拮抗激素　據Unger等強調指出，糖尿病中高血糖發(fā)病機理不僅由于胰島素相對和絕對不足，而同時(shí)必須有胰升血糖素的相對或絕對的過(guò)多。正常人血糖過(guò)高時(shí)胰升血糖素受抑制，但糖尿病者則不受抑制，尤其在酮癥酸中毒時(shí)，經(jīng)胰島素治療后方可恢復。未妥善控制的糖尿病中也往往升高。因此，熤中升胰高血糖素血癥系一事實(shí)，為引起血糖過(guò)高的一個(gè)組成部分，這是Unger等所提出的二元論學(xué)說(shuō)，即在糖尿病的發(fā)病機理中不僅胰島素相對和絕對不足，而尚同時(shí)伴有胰升血糖素的相對或絕對的過(guò)高，但確切原因未明。 　　胰島D（δ）細胞分泌的生長(cháng)抑素（GHRIH，SS）對胰島B（β）細胞分泌胰島素與A（α）細胞分泌胰高血糖素均有抑制作用，且以抑制胰高血糖素占優(yōu)勢，故可防治IDDM中撤除胰島素后引起的糖尿病酮癥酸中毒。據Unger及Orci推測認為在正常人中此三種細胞分泌三種激素呈旁分泌作用而相互調節，使血糖維持于正常范圍內。當B或D細胞功能低下而分泌不足時(shí)均可促使胰升血糖素過(guò)多而導致高血糖與糖尿�。ㄈ�元論學(xué)說(shuō)）；但Felig等認為在糖尿病發(fā)病機理中仍以胰島素相對或絕對不足為主要病理生理基礎，胰升血糖素的作用僅可加強高血糖或為從屬的次要因素。

　�。ㄋ模�Ⅱ型糖尿病機理�、蛐突颊叩陌l(fā)病機理與Ⅰ型不同，并非因自身免疫β細胞破壞所致，主要在基因缺陷基礎上存在胰島素抵抗和胰島素分泌障礙二個(gè)環(huán)節。多數學(xué)者認為胰島素抵抗系原發(fā)異常，但很可能是二者均需存在，只是表現先后，輕重不一而已�？梢苑譃槿�期：第一期，有胰島素抵抗和高胰島素血癥，血漿葡萄糖得以維持正常；第二期，胰島素抵抗加重，雖有高胰島素血癥，但胰島素愈高，受體愈不敏感，形成惡性特 ，雖有高胰島素血癥，仍出現餐后高血糖癥；第三期，胰島素抵抗仍存在，但胰島素分泌降低，導致空腹高血糖癥。胰小島分泌功能可因持久的高血糖毒性作用而進(jìn)一步惡化。在Ⅱ型患者的胰腺中發(fā)現有淀粉樣物質(zhì)沉積，此系37氨基酸多肽稱(chēng)胰淀素（amylin）。正常時(shí)胰淀素與胰島素共同貯存在分泌顆粒中，在胰島素促分泌劑的刺激下與胰島素同時(shí)分泌。在動(dòng)物實(shí)驗中，胰淀素可導致胰島素抵抗。在小島中胰淀素的積累可能與Ⅱ型患者在晚期時(shí)胰島素分泌衰竭有關(guān)。 　�、蛐突騈IDDM患者可以通過(guò)以下三水平表現其胰島素抵抗性。

　　1.胰島素受體前水平　1979年Tager等發(fā)現突變胰島素（mutant insulin）引起的糖尿病，于B蓮上第25個(gè)氨基酸（苯丙氨酸）為亮氨酸所替代而失效，后又發(fā)現B鏈上第24個(gè)氨基酸（苯丙氨酸）亦為絲氨酸所替代、A鏈上第3個(gè)氨基酸（纈氨酸）為亮氨酸所替代而失效，均引起糖尿病，提示生物合成中胰島素基因突變而形成結構異常和生物活性降低的胰島素導致糖尿病。相似情況由于連接肽上第65個(gè)氨基酸（精氨酸）為組氨酸所置換，也有由于連接肽酶可能有缺陷不能使胰島素原（proinsulin）分解去C肽而形成胰島素，以致血循環(huán)中胰島素原過(guò)多而胰島素不足，導致糖尿病。但此種異常胰島素引起的糖尿病在病因中僅占極少數。

　　2.胰島素受體水平　胰島素受體是一跨膜的大分子糖蛋白，由兩個(gè)α亞基和兩個(gè)β亞基組成。定位于19號染色體短壁上的胰島素受體基因編碼，含有22個(gè)外顯子和21個(gè)內顯子。 　　胰島素與細胞α亞基特異性結合后發(fā)生構型改變，導致插于細胞內β亞基的酷氨酸激酶活化，這是胰島素發(fā)揮其作用的細胞內修飾的第一步。胰島素受體基因突變可通過(guò)多種方式影響受體的功能：受體生物合成率降低；受體插入細胞膜過(guò)程異常；受體與胰島素的親和力下降；酪氨酸激酶活性降低；受體降解加速�，F已有30種以上胰島素受體基因點(diǎn)狀突變或片段缺失與嚴重的胰島素抵抗有關(guān)。臨床上也已發(fā)現多個(gè)綜合征與胰島素受體基因突變有關(guān)，如妖精癥，脂肪萎縮性糖尿病等。

　　3.受體后水平　胰島素與其受體的α亞基結合，β亞基酪氨酸激酶活化后，細胞內發(fā)生一系列目前尚未清楚的變化，胞漿內或細胞器內底物發(fā)生磷酸化和去磷酸化，取決于靶組織的特性和不同的關(guān)鍵酶。胰島素促進(jìn)各組織的葡萄糖轉運及酵解，肝和肌肉的糖原合成，糖異生和糖原分解的抑制。過(guò)程中胰島素需依賴(lài)葡萄糖運出體GLUT4及許多關(guān)鍵酶如葡萄糖（G）激酶，糖原合成酶，磷酸果糖激酶，丙酮酸激酶和丙酮酸脫氫酶等的活性。在其中，GLUT4和G激酶在胰島素抵抗中的作用，近年來(lái)得到深入的研究。GLUT4轉動(dòng)G依賴(lài)于胰島素，后者激活GLUT4并促進(jìn)其由細胞內微粒體向細胞膜轉位，從而促進(jìn)G轉入胞內。已發(fā)現肥胖癥和Ⅱ型糖尿病患者的脂肪細胞內GLUT4基因表達降低，含量減少，導致胰島素作用減弱和胰島素抵抗。G激酶是葡萄糖代謝過(guò)程中的第一個(gè)關(guān)鍵酶，催化G轉變?yōu)?-磷酸-葡萄糖，特異地在肝臟和β細胞中表達。許多家系調查調查研究顯示青年人中的成年型熤的家系中，G激酶基因呈連鎖不平衡，并發(fā)現某些基因突變，導致胰島素抵抗。Ⅱ型和NIDDM發(fā)病機理見(jiàn)圖3，主要是在遺傳基礎上綜合多種因素的后果，其中以胰島素或受體后缺陷和胰島素抵抗以及胰島β細胞分泌功能障礙為主要環(huán)節。