肝內膽管結石是指發(fā)生于左右肝管匯合部以上的結石,國外的肝內膽管結石發(fā)病率較低，一組2，700例膽系手術(shù)中僅占1.3%,且大多數為繼發(fā)于膽囊的膽總管結石經(jīng)上行移居在肝仙膽管而形成。但在國內，肝內膽管結石的發(fā)病率較高,特別是在我國福建、江西和山東等省肝內膽管結石的發(fā)病率可占膽系結石的30～40%。

肝內膽管結石是由什么原因引起的？

　　發(fā)病原因與膽道的細菌感染、寄生蟲(chóng)感染及膽汁滯留有關(guān)。感染導致結石形成的首要因素，感染的原因常見(jiàn)的是膽道寄生蟲(chóng)感染和復發(fā)性膽管炎，差不多所有的肝內膽管結石病病人的膽汁培養均可檢出細菌；感染細菌主要是來(lái)源于腸道，常見(jiàn)的細菌是大腸桿菌及厭氧菌。大腸菌屬和一些厭氧菌感染時(shí)產(chǎn)生的B-葡萄糖醛酸苷酶和在膽道感染時(shí)產(chǎn)生內生性葡萄糖醛酸苷酶，能使結合型膽紅素水解生成游離膽紅素而沉著(zhù)。膽汁滯留是肝內膽管結石形成必要條件，只有在膽汁滯留的條件下，膽汁中的成分才能沉積并形成結石。引起膽汁滯留有膽道炎性狹窄和膽道畸形；在梗阻的遠端膽管內壓力升高，膽管擴張，膽流緩慢，有利于結石的形成。此外，膽汁中的粘蛋白、酸性粘多糖、免疫球蛋白等大分子物質(zhì)，炎性滲出物，脫落的上皮細胞、細菌、寄生蟲(chóng)、膽汁中的金屬離子等，均參與結石的形成。

肝內膽管結石有哪些表現及如何診斷？

　　肝內膽管結石的診斷較復雜，除根據上述臨床表現外，以往的手術(shù)發(fā)現和X線(xiàn)造影的結果，常為確定診斷的主要依據。X線(xiàn)造影中主要應用直接膽管造影法，如PTC和ERCP，特別是前者，能清楚地顯示肝內膽管結石的分布情況，以及了解有無(wú)肝內膽管狹窄、完全阻塞或局限性擴張，對診斷和指導治療有很重要意義。B超檢查雖不如PTC或ERCP確診率高，又不能幫助了解結石分布等詳細情況，但在診斷肝內膽管結石仍有80%的準確性，其最大優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便且為無(wú)損傷性檢查，故目前常作為肝內膽管結石的首選診斷方法。CT由于費用昂貴，又對肝內膽管含鈣量較低的色素性結石的診斷正確率并不高于B超檢查，一般較少應用。另外，可以通過(guò)手術(shù)探查來(lái)診斷，即在手術(shù)中仔細探查肝內膽管，這是肝內膽管結石最可靠的診斷方法。手術(shù)中除順序探查肝外膽管外，還應注意肝臟的觸診，特別是左肝葉的檢查，有時(shí)還應用雙合診的檢查方法，檢查肝臟內有無(wú)結石存在。用取石鉗、T管沖洗等方法探查肝內膽管;術(shù)中膽管造影常是肯定肝內膽管結石的診斷手段，并能用以指導和選擇手術(shù)方式;術(shù)中膽道鏡檢查能在直視下看到肝內膽管分支內的結石，有時(shí)還能通過(guò)膽道鏡用結石籃和氣囊導管等取出結石。

　　肝內肝管結石的臨床表現很不典型。在病程間歇期，可無(wú)癥狀，或僅表現為上腹輕度不適。但在急性期，則可出現急性化膿性膽管炎的癥狀，或不同程度的Charcot三聯(lián)征，多數可能是合并的肝外膽管結石所造成。在無(wú)合并肝外膽管結石的病人，當一側或一葉的肝內膽管結石造成半肝或某一肝段的肝內膽管梗阻，并繼發(fā)感染時(shí)，可出現畏寒、發(fā)熱等全身感染癥狀，甚至在出現精神癥狀和休克等急性重癥膽管炎的表現時(shí)，病人仍可明顯的腹痛和黃疸。體檢可捫及肝臟不對稱(chēng)性腫大和壓痛，常易誤診為肝膿腫或肝炎。這種周期性的間歇發(fā)作是肝內膽管結石的特征性臨床表現。

肝內膽管結石應該做哪些檢查？

　　主要應用的影像學(xué)技術(shù)有B超、CT和X線(xiàn)膽道造影：

　　一、B超診斷 B超是肝內膽管結石診斷的首選方法，一般估計診斷準確率為50%-70%。肝內膽管結石的超聲圖象變化較多，一般要求在結石遠端的膽管有擴張才能作出肝內膽管結石的診斷，因肝內管道系統的鈣化也具有結石樣的影像表現。

　　二、CT診斷 因肝內膽管結石主要是含膽紅素鈣的色素性結石，鈣的含量較高，故在CT照片能清楚地顯示出來(lái)，CT的診斷符合率為50%-60%。CT還能顯示出肝門(mén)的位置、膽管擴張及肝臟肥大、萎縮的變化，系統地觀(guān)察個(gè)層面CT照片，可以了解結石在肝內膽管分布的情況。

　　三、X線(xiàn)膽道造影 X線(xiàn)膽道造影(包括PTC、ERCP、TCG)是用于肝內膽管結石診斷的經(jīng)典方法，一般均能作出正確的診斷，PTC、ERCP、TCG的診斷符合率為80%-90%、70%-80%、60%-70%。X線(xiàn)膽道造影應滿(mǎn)足診斷和手術(shù)的需要，一個(gè)良好的膽道造影片應能夠全面了解肝內膽管系統的解剖學(xué)變異和結石的分布范圍。

　　膽道造影應注意以下問(wèn)題：

　　(1)應有多方位X線(xiàn)攝片；

　　(2)某一肝段或肝葉膽管不顯影時(shí)，應注意鑒別，結石梗阻只是其中的原因之一，應作其它檢查進(jìn)行鑒別；

　　(3)不要滿(mǎn)足某一處病變的診斷，因可能會(huì )造成漏診；

　　(4)在分析膽道造影片時(shí)，盡可能取得最近的造影片，因病情可能有進(jìn)展。