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全身各部化膿性感染均有可能繼發(fā)細菌性肝膿腫,近年由于新型抗生素的應用、超聲顯像及超聲導引下肝穿刺技術(shù)的推廣，這種嚴重腹部疾病的預后已有改善
細菌性肝膿腫是由什么原因引起的？
感染來(lái)源、途徑與病原：全身各部化膿性感染，尤其腹腔內感染，可通過(guò)下述途徑進(jìn)入肝臟：①膽道：據報道，約22～52%細菌性肝膿腫來(lái)自膽道炎癥，包括膽石、膽囊炎、膽道蛔蟲(chóng)、其他原因所致膽管狹窄與阻塞等。②門(mén)靜脈：所有腹腔內、胃腸道的感染均可通過(guò)門(mén)靜脈進(jìn)入肝臟。過(guò)去細菌性肝膿腫最常見(jiàn)來(lái)源為化膿性闌尾炎，可占30～50%，近年已被膽道感染所取代。其他還有潰瘍病、憩室炎、潰瘍性結腸炎、大腸癌伴感染、痔核感染等。③肝動(dòng)脈：全身性或其他全身各部化膿性疾病，如敗血癥、化膿性骨髓炎、癰癤、亞急性細菌性心內膜炎、呼吸道感染等均可通過(guò)肝動(dòng)脈進(jìn)入肝臟。這種途徑約占細菌性肝膿腫的10%左右。④鄰近組織器官化膿性炎癥的直接蔓延：包括膽囊、右腎、潰瘍病穿孔、胰腺、膈下膿腫等。⑤其他尚有創(chuàng )傷、異物等所引起者，亦有來(lái)源不明者。膿液培養提示，革蘭氏陰性菌多干革蘭氏陽(yáng)性菌，常見(jiàn)者為大腸桿菌、鏈球菌和葡萄球菌。其他如副大腸桿菌、變形桿菌、綠膿桿菌、產(chǎn)氣桿菌、傷寒桿菌、霉菌等均曾有報道�；旌细腥径嘤趩我患毦腥�。細菌性肝膿腫可多發(fā)或單發(fā)，以多發(fā)常見(jiàn)，但右肝遠多左肝。機體抵抗力減弱也是本病發(fā)病的重要內因。
細菌性肝膿腫有哪些表現及如何診斷？
超聲顯像對肝膿腫的診斷、定位與動(dòng)態(tài)觀(guān)察有重要價(jià)值，并可了解膿腫數。一旦膿腫形成，出現液化，超聲常示邊界不清的液性占位。但尚未液化的膿腫與小于2cm者超聲難以一次確診，而有待多次復測。
診斷一般并不困難，凡有化膿性疾病者，突然出現明顯寒戰高熱，肝區疼痛伴叩壓痛，肝腫大，白細胞增高提示細菌性感染者，應考慮細菌性肝膿腫。如超聲示邊界不清的液性占位，診斷已可成立。如超聲導引下經(jīng)皮肝穿刺獲得膿液則可確診，膿液尚可培養以指導治療。
由于肝臟血供豐富，一旦發(fā)生化膿性感染，可迅速導致明顯的全身癥狀，并在短期內明顯加重。臨床常見(jiàn)先有某些先驅化膿性感染，如膽道炎癥、化膿性闌尾炎，繼而寒戰高熱、肝區疼痛、肝迅速腫大、白細胞增高，并伴乏力、納差、噁心、嘔吐重者出現全身膿毒癥狀。肝痛乃較有定位價(jià)值的癥狀，大多由于肝臟迅速腫大、肝包膜膨脹，故鈍痛較多，呈持續性；但亦有表現為脹痛、灼痛、跳痛、甚或絞痛者；如膿腫刺激右膈可出現右肩、背痛。發(fā)熱常為馳張型中等偏高，多伴寒戰出汗但亦有15%左右無(wú)發(fā)熱。多發(fā)性膿腫癥狀常明顯重于單個(gè)膿腫。重癥病人可出現黃疸。肝膿腫尚可穿破進(jìn)入鄰近腔隙導致胸腔或肺部感染、膈下膿腫、腹膜炎、盆腔膿腫等。如就診時(shí)已出現并發(fā)癥�；煜\斷。右肝上部膿肝出現右側胸腔反應性積液者并不不見(jiàn)。
細菌性肝膿腫體征有：重病容，可有輕度黃疸，肝腫大并有壓痛或叩痛，如膿腫位于上方則示肝上界抬高，或有右側胸腔積液征，肝膿腫部位局部皮膚可有凹陷性水腫，甚或局部隆起�；灴梢�(jiàn)白細胞顯著(zhù)增高，中性比例達90%左右，甚者出現左移。
細菌性肝膿腫應該做哪些檢查？
�、倩灆z查白細胞計數增高，明顯左移；有時(shí)出現貧血。
�、赬線(xiàn)胸腹部透視：右葉膿腫可使右膈肌升高，運動(dòng)受限；肝陰影增大或有局限性隆起；有時(shí)出現右側反應性胸膜炎或胸腔積液。
�、跙型超聲檢查：可分辨直徑2cm的膿腫病灶，并明確其部位和大小，其陽(yáng)性診斷率可達96%以上，為首選的檢查方法。
細菌性肝膿腫容易與哪些疾病混淆？
鑒別診斷要點(diǎn)：①阿米巴性肝膿腫：常有阿米巴痢疾史；起病較慢，病程較長(cháng)，病情較輕，少見(jiàn)明顯毒血癥；膿液似巧克力，一般無(wú)細菌，但�？梢�(jiàn)阿米巴滋養體；大便亦可查出阿米巴滋養體；抗阿米巴治療有效。②右膈下膿瘍：常有潰瘍病穿孔、闌尾穿孔等腹膜炎史，或腹部手術(shù)后，通常全身癥狀略輕于細菌性肝膿腫，仔細的超聲顯像當不難鑒別肝內抑或肝外膿腫。③肝內膽管結石合并感染：頗難鑒別，但通常臨床癥狀較輕，超聲檢查常有助于肝內結石的診斷。④伴癌性高熱的肝癌：早期細菌性肝膿腫尚未完全液化者有時(shí)需與伴癌性高熱的肝癌作鑒別，而伴癌性高熱的肝癌有癌壞死液化者又需與單個(gè)細菌性肝膿腫鑒別。通常肝癌引起癌熱多無(wú)寒戰，肝局部多無(wú)明顯炎癥表現（如凹陷水腫、明顯壓痛），白細胞值雖可增高但中性不顯著(zhù)增高；常有肝炎、肝硬化背景；70%病人甲胎蛋白（AFP）高于正常值；超聲可見(jiàn)有明顯邊界、有包膜的實(shí)質(zhì)性占位；其他定位診斷方法亦有助鑒別。右下肺炎亦可出現與肝膿腫相似癥狀，但通過(guò)胸部X線(xiàn)與肝超聲檢查不難鑒別。
細菌性肝膿腫應該如何預防？
積極治療全身其他部位的化膿性感染。
細菌性肝膿腫可以并發(fā)哪些疾��？
肝膿腫是一種嚴重的感染性疾病，隨時(shí)都可以發(fā)生感染性休克或膿腫破裂造成腹膜炎。
細菌性肝膿腫應該如何治療？
根據國內材料，細菌性肝膿腫經(jīng)各種方法治療的死亡率約為：?jiǎn)渭兛咕幬镏委熣?0%左右，抗菌藥物合并穿刺抽膿或切開(kāi)引流者15%左右。但多發(fā)膿腫死亡率顯著(zhù)高于單個(gè)膿腫。本病應視為全身性病變加以治療，其要點(diǎn)：①結合原發(fā)感染灶的分析，選用合適抗菌藥物，獲細菌培養結果后加以調整。②十分重視全身性支持療法。③適當配合中藥治療。④對已液化成熟的膿腫，小而多發(fā)者宜單純藥物治療，單個(gè)較大或其中有較大的膿腫者，可在超聲指引下反復穿刺抽膿，膿腔內注入抗菌藥物�；蚪�(jīng)皮穿刺置入導管作引流。⑤在目前已有較好的抗菌藥物與較準確的超聲定位條件下，外科切開(kāi)引流術(shù)已較少用。但對全身毒性癥狀嚴重、膿腫較大且有穿破危險者，或鄰近多個(gè)膿腫而穿刺不能達到充分引流者，或藥物治療未能控制其迅速發(fā)展者，可酌情作切開(kāi)引流。⑥原發(fā)化膿灶的相應治療。
抗菌藥物可首先針對大腸桿菌、鏈球菌與葡萄球菌，待細菌培養有結果后再選用合適藥物。通�？晒┻x用的抗菌物有氨基糖甙類(lèi)藥物、先鋒霉素、林可霉素、卡那霉素、氨芐青霉素、羧芐青霉素、滅滴靈等。全身性支持必要時(shí)可小量多次輸血。中藥治療宜辨證論治，對重癥者宜清熱解毒與扶正兼顧。
超聲指引下穿刺抽膿關(guān)鍵在于準確定位，穿刺點(diǎn)應避免進(jìn)入胸腔，穿刺針粗細適度；有時(shí)可經(jīng)皮穿置入硅膠管或塑料管作持續引流。
切開(kāi)引流目前多經(jīng)腹進(jìn)行，通常取右肋緣下斜切口，在嚴密保護腹腔與臟器條件下切開(kāi)膿腔，迅速吸凈膿液，以有側孔的乳膠管作引流，有時(shí)可將一小塑料管扎附于膠管，以便術(shù)后由此注入抗菌藥物。對右肝后方膿肝，亦可經(jīng)腹膜外途徑作切開(kāi)引流，通常由右側第十二肋床切口進(jìn)入，在腹膜外以手指經(jīng)右腎上極的腹膜后間隙進(jìn)入膿腔，此法目前已少用。慢性局限性肝膿瘍久治愈亦可手術(shù)切除。
