腎小管性酸中毒（renal tubular acidosis,RTA)是由于近端腎小管重吸收碳酸氫鹽或遠端腎小管排泌氫離子功能缺陷所致的臨床綜合征,根據腎小管受損部位及其病理生理基礎分為4型：Ⅰ型為遠端腎小管酸中毒（distal renal tubular acidosis,DRTA)又稱(chēng)經(jīng)典型腎小管酸中毒。Ⅱ型為近端腎小管酸中毒（prowimal renal tubular acidosis,PRTA).Ⅲ型為Ⅰ型和Ⅱ型的混合，又稱(chēng)混合型,Ⅳ型腎小管酸中毒是由于先天性或獲得性醛固酮分泌不足或腎小管對醛固酮反應不敏感所引起的代謝性中毒和高血鉀癥。每型探尋 其病因又可分為原發(fā)性或繼發(fā)性腎小管酸中毒。

小兒腎小管性酸中毒是由什么原因引起的？

　　分為原發(fā)性和繼發(fā)性。①原發(fā)性：屬于常染色體隱性遺傳疾病，亦有報告屬常染色體顯性遺傳的先天性遠腎單位缺陷。多在嬰兒期發(fā)病，散發(fā)性者可于任何時(shí)期發(fā)病。②繼發(fā)性：可由多種原因引起。繼發(fā)于先天性遺傳病如鐮狀細胞貧血、馬凡氏綜合癥（Marfansyndrome）及愛(ài)唐綜合（EhlersDanlossynohome）；繼發(fā)于各種自身免疫性疾病，如全身性系統性紅斑狼瘡，高免疫球蛋白血癥和慢性活動(dòng)性肝炎等；各種原因造成的鈣磷代謝異常，如甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、甲狀腺機能亢進(jìn)癥等；還可因藥物如維生素D中毒，毒物中毒，此外，腎盂腎炎，梗阻性腎疾患也可導致DRTA。

小兒腎小管性酸中毒有哪些表現及如何診斷？

　　典型的RTA 生化檢查具有五低兩高特征, 即低血磷, 低血鉀、低二氧化碳結合力, 低血清pH 值, 低血鈣(或正常) , 高血氯, 高血清堿性磷酸酶。診斷腎小管酸中毒首先要仔細詢(xún)問(wèn)病史和認真準確的體格檢查。凡遇小兒有生長(cháng)發(fā)育落后、厭食、惡心、乏力；多尿煩渴及尿比重低或脫水酸中毒原因不明者應考慮本癥，臨床表現為頑固性佝僂病的患兒，或年長(cháng)兒出現佝僂病、病理性骨折、腎鈣化或腎結石癥者，應進(jìn)一步測定血生化和尿pH，當證實(shí)有酸中毒及堿性尿時(shí)基本可以確定診斷。為確定臨床分型和尋找病因可采取以下診斷步驟：①測定尿銨；目的在于排除近端腎小管酸中毒和非腎性高氯性酸中毒。如尿銨＜50mmol/d，應考慮遠病腎小管酸中毒。②測定血鉀：若為高血鉀癥可診斷Ⅳ型RTA。若血鉀低或正常應測定尿pH并進(jìn)一步作碳酸氫鈉試驗、中性磷酸鹽試驗及硫酸鈉試驗加以鑒別。

    I 型(遠曲管型) , 主要是泌H+ 障礙, 當H+ 在體內堆積而發(fā)生酸中毒時(shí)骨鹽動(dòng)用。目前認為造成骨病的主要原因有：①酸中毒時(shí)血pH 下降, 骨鈣游離入血, 使鈣離子與酸性代謝產(chǎn)物結合排出; ②酸中毒時(shí)尿鈣排泄增多; ③酸中毒時(shí)骨礦失25 (OH)D3 轉為1、25 (OH) 2D3 減少; ④低血鈣引起繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)致尿磷增多, 血磷降低, 使骨吸收增加, 加重骨病而致成人軟骨病, 兒童佝僂病。本組5 例É 型RTA , 均有佝僂病表現, 其中1 例病史6a, 雙下肢有嚴重骨骼畸形。

    II 型(近曲管型) , 主要是吸收HCO3- 障礙, 呈有高氯血癥性酸中毒, 但多無(wú)骨骼改變, 亦不出現腎鈣化, 以嘔吐及生長(cháng)遲緩為主要臨床表現, 其生長(cháng)發(fā)育落后程度與代謝性酸中毒的嚴重性及病程長(cháng)短成正比。生長(cháng)落后在RTA 中常見(jiàn), 一般認為由于慢性酸中毒致鈣磷吸收障礙造成生長(cháng)發(fā)育遲緩, 但本組因生長(cháng)落后, 多飲多尿行生長(cháng)激素刺激試驗6 例, 3 例正常, 3 例確診為GHD。GH 由垂體分泌, 胰島素樣生長(cháng)因子( IGF21) 是GH 依賴(lài)的生長(cháng)因子。GH 可調節腎IGF21 合成, 而近曲小管、遠曲小管和集合管都有IGF21 受體表達。近年Chal2la 等發(fā)現酸中毒的老鼠血中IGF21mRNA 和長(cháng)骨骺板上的IGF21 表達均受到抑制, 且IGF21mRNA 和GH 的變化似乎對酸中毒的細胞影響具有特異性, 這為慢性酸中毒時(shí)生長(cháng)遲緩提供了新的依據。 III 型具有 I、 II 型特點(diǎn), 大量HCO 3 隨尿排出, 又伴尿酸化障礙。 IV型除具高氯血癥性酸中毒, 常伴高鉀血癥, 高鉀的形成與醛固酮及腎小管泌H+ 功能受損有關(guān)。 如無(wú)上述典型五低兩高特征, 而有持續性代謝性高氯性酸中毒, 尿pH值在6 以上, 而一般酸中毒患者尿pH 可下降至4. 5, 這在鑒別診斷有較大意義, 在除外其他原因時(shí), 則RTA 的可能性很大。筆者認為, 對于具有生長(cháng)發(fā)育遲緩、多飲多尿、肌無(wú)力、佝僂病、難以治療的慢性嘔吐、脫水等任一癥狀者, 只要血液持續偏酸而尿呈堿性或中性者, 均應警惕本病。 近年有學(xué)者提出, 測定尿陰離子間隙分型, 即尿中Cl- >N a+ + K+ 提示為Ê 型RTA , 尿中Cl- < N a+ + K+ 則提示為É型RTA , 與氯化銨負荷試驗分型相比, 具有簡(jiǎn)便快速之特點(diǎn)。