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羊水栓塞（amniotic fluid embolism,AFE）是產(chǎn)科的一種少見(jiàn)而危險的并發(fā)癥。發(fā)生率文獻報道不一致，為1∶5000～1∶80000,但病死率高達50％～86％。據全國孕產(chǎn)婦死亡調研協(xié)作組報道，1984～1988年間,全國21個(gè)省、市、自治區孕產(chǎn)婦死亡共7485例,羊水栓塞占孕產(chǎn)婦死亡總數的5.4％，居死因順位的第4位。
羊水栓塞是由什么原因引起的？
羊水中的有形物質(zhì)進(jìn)入母體血循環(huán)而引起一系列病理生理變化。羊水中的有形物質(zhì)包括：扁平上皮、毳毛、胎脂、胎糞、粘蛋白等。其誘因如下：①經(jīng)產(chǎn)婦居多；②多有胎膜早破或人工破膜史；③常見(jiàn)于宮縮過(guò)強或縮宮素（催產(chǎn)素）應用不當；④胎盤(pán)早期剝離、前置胎盤(pán)、子宮破裂或手術(shù)產(chǎn)易發(fā)生羊水栓塞；⑤死胎不下可增加羊水栓塞的發(fā)病率。羊水進(jìn)入母體循環(huán)的條件是胎膜已破；有較強的子宮收縮；血管開(kāi)放。進(jìn)入的途徑為子宮頸內膜靜脈及子宮下段靜脈；胎盤(pán)邊緣靜脈竇；損傷的子宮血竇，如子宮破裂、子宮頸裂傷。
1、急性呼吸循環(huán)衰竭：羊水中存在來(lái)自胎兒的微粒物質(zhì)，一旦進(jìn)入母體血循環(huán)，則微粒物質(zhì)栓塞造成小血管機械性阻塞，這些微粒物質(zhì)還具有化學(xué)介質(zhì)性質(zhì)，能刺激肺組織產(chǎn)生和釋放前列腺素F2α、E2及5-羥色胺等血管活性物質(zhì)。使肺血管發(fā)生痙攣，致肺動(dòng)脈壓升高，右心負荷加重，左心房壓急劇下降，于是心搏出量明顯減少，肺回流量也明顯下降，肺通氣與血流比例失調，最終致末梢循環(huán)衰竭，急性右心衰竭和急性呼吸衰竭。死亡病例中的75%死于此種原因。此外，羊水中作用于胎兒的抗原物質(zhì)可引起過(guò)敏反應而導致休克。
2、急性彌散性血管內凝血（DIC）：羊水進(jìn)入母體循環(huán)后引起凝血功能障礙，一般認為羊水中含的促凝物質(zhì)類(lèi)似于組織凝血活酶（Ⅲ因子），可激活外源性凝血系統，導致DIC。除此外羊水中還含有第Ⅹ因子激活物質(zhì)、肺表面活性物質(zhì)及胎糞中的胰蛋白酶樣物質(zhì)，這些促凝物質(zhì)促使血小板聚積，使凝血酶原轉化為凝血酶，同樣通過(guò)血液的外凝系統激活了血凝而發(fā)生急性DIC，血中纖維蛋白原被消耗而下降，纖溶系統被激活造成高纖溶癥及凝血障礙。此外纖維蛋白裂解產(chǎn)物蓄積，羊水本身又抑制子宮收縮，使子宮張力下降，致使子宮血不凝而出血不止。
3、多臟器損傷，急性呼吸循環(huán)衰竭：DIC等病理變化常使母體多臟器受累，以休克腎、急性腎小管壞死、廣泛出血性肝壞死、肺及脾出血等最為常見(jiàn)。臨床表現為急性肝、腎功能衰竭。當兩個(gè)以上重要器官同時(shí)或相繼發(fā)生功能衰竭時(shí)稱(chēng)為多系統臟器衰竭（mutiple system organ failure，MSOF），其病死率幾乎達100%。羊水栓塞病理生理改變，詳見(jiàn)圖2。
羊水栓塞有哪些表現及如何診斷？
臨床表現
羊水栓塞發(fā)病迅猛，常來(lái)不及作許多實(shí)驗室檢查患者已經(jīng)死亡，因此為及早診斷，必須熟悉發(fā)病誘因和前驅癥狀。多數病例在發(fā)病時(shí)常首先出現寒戰、煩躁不安、咳嗽、氣急、發(fā)紺、嘔吐等癥。如羊水侵入量極少，則癥狀較輕，有時(shí)可自行恢復。如羊水混濁或入量較多時(shí)相繼出現典型的臨床表現。
1、呼吸循環(huán)衰竭：根據病情分為暴發(fā)型和緩慢型兩種。暴發(fā)型為前驅癥狀之后，很快出現呼吸困難、發(fā)紺。急性肺水腫時(shí)有咳嗽、吐粉紅色泡沫痰、心率快、血壓下降甚至消失。少數病例僅尖叫一聲后，心跳呼吸驟停而死亡。緩慢型的呼吸循環(huán)系統癥狀較輕，甚至無(wú)明顯癥狀，待至產(chǎn)后出現流血不止、血液不凝時(shí)才被發(fā)現。
2、全身出血傾向：部分羊水栓塞病人經(jīng)搶救渡過(guò)了呼吸循環(huán)衰竭時(shí)期，繼而出現DIC。呈現以大量陰道流血為主的全身出血傾向，如粘膜、皮膚、針眼出血及血尿等，且血液不凝。值得注意的是部分羊水栓塞病例，缺少呼吸循環(huán)系統的癥狀，起病即以產(chǎn)后不易控制的陰道流血為主要表現，切不要單純誤認為子宮收縮乏力引起產(chǎn)后出血。
3、多系統臟器損傷：本病全身臟器均受損害，除心臟外腎臟是最常受損害的器官。由于腎臟缺氧，出現尿少、尿閉、血尿、氮質(zhì)血癥，可因腎功能衰竭而死亡;腦缺氧時(shí)病人可發(fā)生煩躁、抽搐、昏迷。
診斷
主要根據典型的臨床表現，迅速作出初步診斷并立即組織搶救。在搶救的同時(shí)進(jìn)行必要的輔助檢查，但決不能等待檢查結果再進(jìn)行處理以坐失搶救時(shí)機。
1、X線(xiàn)攝片：典型者可見(jiàn)雙側彌漫性點(diǎn)片狀浸潤陰影，沿肺門(mén)周?chē)植及橛倚臄U大及輕度肺不張。
2、肺動(dòng)脈或下腔靜脈中取血而找到羊水成分可確診。
3、DIC實(shí)驗室檢查的依倨：①血小板<100X109/L或進(jìn)行性下降;②纖維蛋白原<1.5g/L;③凝血酶原時(shí)間>15秒或超過(guò)對照組3秒以上;④魚(yú)精蛋白副凝(三P)試驗陽(yáng)性;⑤試管法凝血時(shí)間>30分鐘(正常8～12分鐘);⑥血涂片可見(jiàn)破碎的紅細胞。以上檢查中有3項陽(yáng)性方能診斷DIC。無(wú)條件測纖維蛋白原可用簡(jiǎn)易的血凝結時(shí)間觀(guān)察試驗，以>16分鐘為陽(yáng)性。其方法為：取靜脈血5ml置試管中觀(guān)察，如6～10分鐘凝結，提示纖維蛋白原值正常;11～15分鐘凝結，纖維蛋白原值>1.5g/L;16～30分鐘凝結，纖維蛋白原值為1.0～1.5g/L;如>30分鐘，纖維蛋白原值<1.0g/L。
驟死病例唯有經(jīng)過(guò)尸體解剖檢查(尸檢)方可確診。肺組織切片檢查可在微動(dòng)脈及毛細血管內發(fā)現羊水內容物。如不能進(jìn)行尸檢，死后立即抽取右心血液，如能找到羊水內容物或用蘇丹Ⅲ染色見(jiàn)紅色脂肪球也可確診。
