|
大腸癌是指大腸粘膜上皮在環(huán)境或遺傳等多種致癌因素作用下發(fā)生的惡性病變,預后不良，死亡率較高，是我國常見(jiàn)的惡性腫瘤之一,大腸惡性腫瘤起源于粘膜上皮或粘膜下間葉組織。其中由粘膜上皮發(fā)生的惡性腫瘤統稱(chēng)為大腸癌，為胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤,起源于間葉組織者稱(chēng)為肉瘤，約占大腸惡性病變的1%，以惡性淋巴瘤為主,少見(jiàn)的還有平滑肌肉瘤、纖維肉瘤、血管肉瘤等
大腸癌是由什么原因引起的？
大腸癌的發(fā)生是結腸粘膜上皮受遺傳和環(huán)境多種因素作用導致多基因改變的結果。
大腸癌有哪些表現及如何診斷？
除早期大腸癌可起病隱匿，毫無(wú)癥狀外，進(jìn)展期大腸癌常有程度不同的臨床表現。此時(shí)只要提高警惕，詳細詢(xún)問(wèn)病史，認真體格檢查，輔以實(shí)驗室、內鏡和X線(xiàn)等檢查，作出正確診斷并不困難。
一.病史
詳細詢(xún)問(wèn)病史，�？蓡⑹敬竽c癌的診斷。凡中年以上出現原因不明體重減輕、貧血、大便習慣改變、粘液便、血便、腸梗阻等癥者，均應考慮大腸癌的可能。為早期發(fā)現大腸癌，對于一些無(wú)明顯癥狀但具有大腸癌危險因素的人群如有大腸癌家族史者，本人罹患過(guò)結腸多發(fā)性息肉病、潰瘍性結腸炎、Crohn病、慢性血吸蟲(chóng)病或接受過(guò)盆腔放療、膽囊切除術(shù)者，均應定期隨訪(fǎng)和復查。
二.體格檢查
全面的體格檢查不僅有助于大腸癌的正確診斷，而且可估計病情的嚴重程度、癌侵襲轉移狀況及作為制訂合理治療方案的參考。局部征象尤應注意腸梗阻、腹塊及腹部壓痛體征。由于絕大多數大腸癌發(fā)生于直腸及乙狀結腸，故直腸指檢應必不可少。凡遇患者有便血、大便習性改變、大便變形等癥狀，均應進(jìn)行直腸指檢。檢查時(shí)了解肛門(mén)或直腸有無(wú)狹窄，指套是否沾有血液，如觸及腫塊，應明確其部位、形態(tài)、病灶范圍，基底部的活動(dòng)及其二與鄰近器官的關(guān)系。
三.大腸癌早期診斷及其人群普查的評價(jià)
如前所述，大腸癌發(fā)病率逐年上升，死亡率高，5年生存率與Dukes分期密切相關(guān)。由于大腸癌的病因未明，因此生存率的提高有賴(lài)于二級預防，即早期診斷大腸癌。早期診斷包括兩方面含義：一是早期發(fā)現，二是早期確診。目前由于纖維結腸鏡的廣泛應用，內鏡病理組織取材活檢變得十分簡(jiǎn)便易行，因此確診癌前病變或早期癌并不十分困難。而大腸癌早期發(fā)現尚面臨著(zhù)多方面的障礙。主要是早期大腸癌常癥狀隱匿，前來(lái)就診者往往癌腫已屆晚期;此外，目前尚缺乏特異的早期癌診斷的實(shí)驗室檢查方法。
通過(guò)對無(wú)癥狀人群進(jìn)行普查或對有大腸癌家族史或確診有癌前病變的患者進(jìn)行監測是發(fā)現早期癌的重要途徑。由于癌的確診常依賴(lài)于纖維結腸鏡檢查和病理活檢，因此，任何形式的普查必須考慮工作量、經(jīng)濟花費及社會(huì )承受力。進(jìn)行初篩試驗縮小高危人群可彌補纖維結腸鏡在應用上的不足，即使單純從篩檢效率考慮，初篩試驗亦能提高纖維結腸鏡的檢出效果，例如在萬(wàn)余人的普查中，我們對比觀(guān)察了單純乙狀結腸鏡及免疫潛血-腸鏡序貫普查的結果，發(fā)現經(jīng)初篩試驗后，可使乙狀結腸鏡對癌的檢出率先0.14%上升到0.43%。
作為大腸癌初篩試驗不僅要求方法敏感、特異，而且必須是簡(jiǎn)單易行，經(jīng)濟實(shí)用。至今為止，已有多種方法已試用于大腸癌的實(shí)驗診斷，但絕大多數難以符合上述要求，這是因為多數診斷指標只是在大腸癌患者與對照患者間有平均值的差異，但它們并不特異，難以確立癌腫的診斷閾值，對于早期癌往往不敏感。從世界范圍內的大腸癌普查資料來(lái)看，目前用于普查的初篩試驗主要為便潛血試驗及近年開(kāi)發(fā)的直腸粘液T抗原檢測。此外應用單克隆抗體檢測血液或糞便中大腸癌相關(guān)抗原正在小范圍內普查人群中試用。
便潛血試驗方法較多�；瘜W(xué)潛血試驗方法簡(jiǎn)便，但易受多種因素的影響而出現假陽(yáng)性(如進(jìn)食肉類(lèi)、新鮮水果、蔬菜、鐵劑、阿司匹林等)和假陰性(如糞便留置過(guò)久、腸腔內血紅蛋白分解、服用抗氧化劑如維生素C等)。免疫測定法是繼化學(xué)潛血試驗后第二代大腸癌篩檢試驗，其突出優(yōu)點(diǎn)是特異性強，不受食物及藥物干擾。早期的研究是瓊脂免疫擴散法，但我們在應用中發(fā)現該法的特異性雖好，但對癌檢出的敏感性并不比化學(xué)法優(yōu)越。繼后我們相繼比較了反向間接血凝試驗、免疫膠乳試驗及SPA協(xié)同凝集試驗等。其原理都是將人血紅蛋白抗體包被在載體上，結果發(fā)現SPA免疫潛血試驗可大大提高潛血檢出的敏感性和特異性。我們在8233例普查中，發(fā)現陽(yáng)性患者934例，其中檢出4例大腸癌，3例為早期癌。值得提出的是SPA試驗是以含A蛋白的葡萄球菌作載體，抗體標記無(wú)需純化及復雜處理，操作時(shí)只需現場(chǎng)采糞液一滴與SPA試劑混勻，在1～3min內便可出現穩定結果，因此十分適合普查。
值得注意的是，便潛血試驗都是基于腸道出血而檢出大腸癌的。因此無(wú)出血或僅有間斷出血的大腸癌患者可漏檢。許多腸道非腫瘤性出血可出現假陽(yáng)性結果。我們對3000余例40歲以上的人群進(jìn)行內鏡普查時(shí)發(fā)現的5例大腸癌，其中有2例早期癌，潛血試驗為陰性，而潛血陽(yáng)性患者中，有97%以上為非腫瘤性出血。此外，免疫潛血反應中尚存在反應的適量比問(wèn)題。糞液中血液過(guò)多或血紅蛋白分子過(guò)剩等可出現假陰性結果，即所謂的“前帶”現象。
為克服潛血試驗的不足，近年來(lái)美國Shamsuddin等根據大腸癌及癌前病變粘膜可出現類(lèi)似T抗原表達這一特征，提出直腸粘液半乳糖氧化酶試驗用于篩檢大腸癌的可行性(簡(jiǎn)稱(chēng)Shams'試驗)。在國內我們首次將該法對大腸癌的篩檢效果進(jìn)行驗證并通過(guò)方法改良，使之能用于大規模人群篩檢。結果表明其對臨床結直腸癌檢出的陽(yáng)性率為89.6%。我們在對3820例40歲以上人群普查中采用Shams'試驗并與SPA免疫潛血試驗對照，結果表明，前者的陽(yáng)性率為9.1%，病變檢出率為12.7%，其中包括2例早期癌和28例腺瘤，對病變檢出與SPA試驗有明顯互補作用。
尋找更為敏感特異的大腸癌初篩試驗方法是大腸癌防治的重要課題之一，最近報告可從大腸癌糞液中檢出ras癌基因的突變，但這一基因水平的研究成果應用于臨床，為時(shí)尚早。當前的研究主要是利用現有的初篩試驗，優(yōu)化普查方案，將來(lái)的大腸癌普查可能不再是單純的腸鏡檢查或潛血-腸鏡序貫普查，而基于各種實(shí)驗的敏感性、特異性、經(jīng)濟性以及受檢者接受性和社會(huì )承受能力，實(shí)驗普查試驗的綜合和互補，從而提高大腸癌的篩檢效果。
早期大腸癌癥狀不明顯，可無(wú)癥狀或僅隱約不適、消化不良、隱血等。隨著(zhù)癌腫進(jìn)展，癥狀逐漸明顯，表現為大便習慣改變、便血、腹痛、腹塊、腸梗阻以及發(fā)熱、貧血和消瘦等全身毒性癥狀。因腫瘤浸潤轉移尚可引起相應器官的改變。大腸癌依其原發(fā)部位不同而呈現不同的臨床征象和體征。
一.右半結腸癌
突出癥狀為腹塊、腹痛、貧血。部分可出現粘液或粘液血便，便頻、腹脹、腸梗阻等癥，但遠較左半結腸少見(jiàn)。右半結腸腸腔寬大，原發(fā)癌待發(fā)現時(shí)常已增大甚大，以潰瘍腫塊多見(jiàn)，許多患者可于右腹部捫及腫塊，除非癌腫直接累及回盲瓣，一般較少出現腸梗阻。由于大便在右半結腸內仍呈半流體稀糊狀，因此由大便在右半結腸內仍呈半流體稀糊狀，因此由大便摩擦癌灶而引起的出血就較少，多數出血是因癌腫壞死潰瘍所致，因血液與糞液均勻混合而不易察覺(jué)可致長(cháng)期慢性失血，患者往往因貧血而就醫。腹痛亦多見(jiàn)，常為隱痛，多由腫塊侵及腸壁所致。癌腫潰瘍繼發(fā)感染可致局部壓痛和全身毒血癥等。
二.左半結腸癌
突出癥狀為大便習性改變、粘液血便或血便、腸梗阻等。左半結腸腔狹小，原發(fā)癌多呈環(huán)狀浸潤生長(cháng)，易致腸腔縮窄，故便秘多見(jiàn)。隨后因縮窄上端腸腔積液增多，腸蠕動(dòng)亢進(jìn)，故在便秘后又可出現腹瀉，常兩者交替出現。由于大便進(jìn)入左半結腸漸由糊狀變成團狀，因而由大便摩擦病灶引起的肉眼便血多見(jiàn)，患者常就醫較早，因長(cháng)期慢性失血所致貧血就不如右半結腸突出。癌腫向腸壁四周浸潤致腸腔狹窄引起的腸梗阻多為慢性不完全性，患者常有較長(cháng)期的大便不暢，陣發(fā)性腹痛等。由于梗阻部位較低，嘔吐多不明顯。
三.直腸癌
突出的癥狀為便血、排便習慣改變及因晚期癌腫浸潤引起的伴發(fā)病征。原位癌部位較低，糞塊較硬，癌腫易受糞塊摩擦而易引起出血，多為鮮紅或暗紅色，與成形糞便不混或附于糞柱表面而誤診“痔”出血。因病灶刺激和腫塊潰瘍的繼發(fā)性感染，不斷引起排便反射，易被誤診為“菌痢”或“腸炎”。癌腫環(huán)狀生長(cháng)導致腸腔縮窄，早期表現為糞柱變形變細，晚期表現為不全梗阻癥。
四.腫瘤浸潤及轉移癥
局部擴展是大腸癌最常見(jiàn)的浸潤形式，癌瘤侵及周?chē)M織常引起相應的病征，如直腸癌侵及骶神經(jīng)叢致下腹及腰骶部持續疼痛，肛門(mén)失禁等。由于癌細胞的種植脫落，直腸指檢可在膀胱直腸窩或子宮直腸窩內捫及塊物，播散廣泛者可出現腹水。早期癌瘤亦可沿腸壁神經(jīng)周?chē)牧馨烷g隙擴散，以后則由淋巴管轉移到淋巴結。當癌細胞轉移到腹主動(dòng)脈旁淋巴結進(jìn)入乳糜池后，可通過(guò)胸導管而發(fā)生左鎖骨上淋巴結轉移，引起該處淋巴結腫大。尚有少數患者由于上行淋巴管為癌栓所堵塞而使癌細胞逆行播散，在會(huì )陰部出現無(wú)數彌漫性小結節，女性患者，腫瘤可轉移至兩側卵巢而引起Kruken-berg氏病。晚期大腸癌亦可經(jīng)血行轉移到肝、肺、骨等處。
