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燒傷后皮膚做為人體抵御微生物入侵的天然屏蔽被破壞,而且壞死的皮膚組織又是微生物生長(cháng)繁殖的良好的“培養基”。因此，燒傷創(chuàng )面極易感染,近年來(lái)，由于燒傷休克救治水平的提高，休克死亡率明顯下降,而燒傷感染卻成為嚴重燒傷的主要死亡原因。燒傷感染的防治是燒傷治療的關(guān)鍵。
燒傷感染是由什么原因引起的？
燒傷后皮膚作為人體抵御微生物入侵的天然屏障被破壞，而出現細菌感染，常見(jiàn)細菌為金葡菌，綠膿桿菌，弗氏枸櫞酸桿菌，硝酸鹽陰性桿菌以及其它腸道陰性桿菌。嚴重燒傷還可能出現毒菌感染、厭氧菌和病毒感染。
燒傷感染有哪些表現及如何診斷？
一、入侵途徑
1、燒傷創(chuàng )面途徑
燒傷創(chuàng )面由于存在大量的壞死與變性組織，細菌定植不可避免。當細菌局限于表面滲出液或液化的壞死組織時(shí)，對全身的影響較小，但如果侵入到鄰近活組織且達到一定菌量時(shí)，就會(huì )出現全身癥狀，一般稱(chēng)為“燒傷創(chuàng )面侵襲性感染”，或稱(chēng)“燒傷創(chuàng )面膿毒癥”。清創(chuàng )可以減少創(chuàng )面細菌數量，局部選用敏感的外用藥也可以控制細菌創(chuàng )面入侵而發(fā)生侵襲性感染。
2、腸源性感染
早期敗血癥的菌種與當時(shí)創(chuàng )面的菌種有時(shí)不盡相同，都為腸道常駐細菌。因此腸源性感染途徑很早就被提出，最近這一假說(shuō)被證實(shí)。
3、化膿性靜脈炎
大面積燒傷病人由于長(cháng)時(shí)間的靜脈輸血輸液，靜脈炎偶有發(fā)現，化膿性血栓性靜脈炎常成為全身性感染的病灶。由于感染灶比較隱蔽，細菌右源源進(jìn)入血液而不被發(fā)現。燒傷后靜脈炎成為感染源的理要性應引起重視。尸檢提示靜脈切開(kāi)留置導管的靜脈常有血栓形成或膿液，而生前未被覺(jué)察。
4、深部的肌肉組織壞死
由于各種原因所致肌肉壞死很易誘發(fā)感染，有時(shí)甚至發(fā)生氣性壞疽威脅病員的生命。引起深部肌肉壞死的常見(jiàn)原因有：①Ⅲ度燒傷致肌肉壞死；②環(huán)狀焦痂致進(jìn)行性肌肉缺血及壞死；③電燒傷常致深部肌肉壞死；④燒傷合并擠壓傷；⑤繼發(fā)于血管栓塞的肌肉壞死。
5、呼吸道感染
吸入性損傷引起不同程度的呼吸道充血、水腫以及氣管內膜的壞死脫落導致呼吸道感染與擴散，成為感染源。此外，由于胸部焦痂的限制，長(cháng)期臥床，痰液墜積而引起呼吸道感染，特別是小兒及老年患者更易發(fā)生。
6、醫源性感染
由于醫療操作不當引起的感染民不可忽視。常見(jiàn)的有：①輸液、輸血污染；②氣管切開(kāi)后呼吸道管理不當所致的感染；③留置導尿管引起的逆行感染；④喂食、嘔吐引起的誤吸所致呼吸道感染。
二、感染分類(lèi)
根據燒傷感染的病原菌可以把燒傷感染分為以下三類(lèi)：
1、細菌性感染
細菌性感染是燒傷感染最常見(jiàn)的致病。革蘭氏陽(yáng)性細菌感染隨著(zhù)敏感抗生素的出現，雖然發(fā)病率有所減少，但時(shí)有發(fā)生金黃色葡萄球菌感染和溶血性鏈球菌感染。革蘭氏陽(yáng)性細菌中綠膿桿菌、大腸村菌、愛(ài)德華菌、克雷白菌、變形桿菌（含吲哚陰性變形桿菌）、沙雷氏菌等引起的感染逐漸增多的趨勢。隨著(zhù)厭氧菌的培養技術(shù)的發(fā)展，厭氧菌感染的發(fā)現率近幾年也增加，常見(jiàn)的有無(wú)芽孢厭氧菌中產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌和消化球菌所致的感染。
2、真菌性感染
由于大量或長(cháng)期應用多種抗生素并發(fā)真菌感染日益增加。常見(jiàn)的有念珠皰疹病毒、巨細胞病毒和水痘皰疹病毒。多見(jiàn)于兒童的淺表燒傷創(chuàng )面。
根據侵犯部位及深度將燒傷感染分為以下幾類(lèi)：
1、創(chuàng )面污染
創(chuàng )面表面有細菌生長(cháng)，但沒(méi)有侵犯到燒傷后的組織，沒(méi)有局部及全身癥狀。
2、創(chuàng )面感染
燒傷組織有一定量的細菌，但沒(méi)有侵犯到創(chuàng )面周?chē)恼＝M織，僅有局部癥狀。
3、侵襲性感染
即全身性感染，是正常組織達到一定的菌量而且出現全身癥狀。包括燒傷創(chuàng )面膿毒癥的敗血癥，Teplitz首先提出燒傷創(chuàng )面膿毒癥的概念，他指出每克焦痂下壞死組織中細菌數量超過(guò)105并向鄰近的未燒傷組織侵襲者稱(chēng)為燒傷創(chuàng )面膿毒癥。
【臨床表現】
一、創(chuàng )面感染的局部癥狀
對創(chuàng )面的觀(guān)察是判斷局部感染的主要手段，要求醫護人員對可視創(chuàng )面應隨時(shí)觀(guān)察創(chuàng )面變化，創(chuàng )面感染的常見(jiàn)癥狀為：
1、創(chuàng )面分泌物顏色、嗅味和量的變化。不同的細菌感染可以產(chǎn)生不同的變化。金葡菌感染為淡黃色粘稠分泌物；溶血性鏈球菌感染為淺咖啡色稀薄分泌物；綠膿桿菌感染為綠色或藍綠色有甜腥氣味的粘稠分泌物；厭氧菌感染可以嗅到糞臭味。
2、創(chuàng )面出現暗灰或黑色的壞死斑。革蘭氏陰性桿菌感染的創(chuàng )面的常出現壞死斑。
3、創(chuàng )面加深或創(chuàng )面延遲愈合。由于細菌侵犯深層的血管導致缺血壞死，創(chuàng )面加深進(jìn)行創(chuàng )面延遲愈事。
4、焦痂提前潮解、脫落，或出現蟲(chóng)咬樣變化，表示局部有感染的發(fā)生。
5、出現于痂皮或焦痂創(chuàng )面上的灰白斑點(diǎn)，多表明有真菌感染。斑點(diǎn)向創(chuàng )面迅速發(fā)展，融合成片狀的絨毛狀物，表面色澤漸漸明顯，呈灰白色，淡綠色、淡黃色或褐色，數日后在創(chuàng )面上呈現一層薄粉狀物。
6、痂下出現膿液或膿腫。金葡菌感染時(shí)痂下可發(fā)生膿腫，若痂下為綠色有甜腥氣味的膿液時(shí)多為綠膿桿菌感染。
7、肉芽組織水腫、紅腫或壞死。金葡菌或真菌感染均可以使肉芽組織壞死。而綠色桿菌感染肉芽創(chuàng )面上可以再現壞死斑。
8、創(chuàng )面周?chē)霈F紅腫、出血點(diǎn)或壞死斑。溶血性鏈球菌感染創(chuàng )面邊緣多有明顯的炎性反應。
二、燒傷后全身性感染的表現
雖然新型抗生素不斷應用于臨床，治療措施幾經(jīng)改進(jìn)，營(yíng)養和免疫增強劑的補充大幅度增加，但大面積燒傷患者主要致死原因仍然是燒傷敗血癥或創(chuàng )面膿毒癥。據國內外統計數字表明，死亡病人中有66.7%～75%與感染有關(guān)。
�。ㄒ唬齻笕硇愿腥镜念�(lèi)型與臨床意義
1、敗血癥和菌血癥
�、艛⊙Y：細胞（或其他微生物）侵入血流并在血液或臟器及組織繁殖生長(cháng)，同時(shí)產(chǎn)生大量霉素及產(chǎn)物，引起全身臨床癥狀，伴有知液動(dòng)力學(xué)和代謝的變化。--稱(chēng)為敗血癥。若發(fā)生膿毒性休克，預后較差。一般以血培養陽(yáng)性作為敗血癥的診斷依據。引起敗血癥的細菌可以來(lái)自燒傷創(chuàng )面、靜脈導管感染、內臟感染、或腸源性感染。敗血癥是創(chuàng )面毒癥的晚期表現。
�、凭Y：活的細菌一過(guò)性地出現在血液循環(huán)中稱(chēng)為菌血癥。往往發(fā)生在燒傷創(chuàng )面切痂或脫痂過(guò)程中，臨床癥狀輕，不引起血液動(dòng)力學(xué)和血生化變化。
2、燒傷創(chuàng )面膿毒癥和內霉素血癥
�、艧齻麆�(chuàng )面膿毒癥：Telplitz(1964年)首先發(fā)現燒傷創(chuàng )面周?chē)恼＝M織內綠膿桿菌繁殖，侵犯淋巴管和血管壁或穿入血管內形成栓塞。釋放大量?jì)让顾氐窖h(huán)內，出現敗血癥的臨床癥狀，血培養往往呈陰性，稱(chēng)為燒傷創(chuàng )面膿毒癥。在創(chuàng )面周?chē)M織活檢時(shí)有血管周?chē)谆蜓苎椎淖兓�。�?chuàng )面周?chē)M織細菌量一般大于105/g組織。但這一指標并不是確診創(chuàng )面膿毒癥的指標，應結合活檢和全身癥狀來(lái)判斷。
導致創(chuàng )面膿毒癥的細菌包括革蘭氏陰性細菌感染、革蘭氏陽(yáng)性細菌感染、真菌感染及混合感染。
�、苾让顾匮Y：革蘭氏陰性細菌細胞壁內層釋放內霉素入血，導致血液動(dòng)力學(xué)和各主要內臟的功能變化，出現敗血癥癥狀，而血培養陰性，應用血清鱟試驗可測定內霉素的含量。 根據臨床病象，燒傷內霉素血癥可分為四種類(lèi)型。一是輕型，暫時(shí)性低血壓、呼吸急迫，血氣分析顯示PCO2和PO2輕度下降，預后良好。二是呼吸型內霉素休克，低血壓，呼吸每分鐘40次以上，很快發(fā)生昏迷、少尿、代謝性酸中毒，病人多死于呼吸功能衰竭。三是DIC型內霉素休克，往往發(fā)生在感染創(chuàng )面切痂搬弄是非，表現血液動(dòng)力學(xué)改變及凝血系統功能障礙，未燒傷皮膚有點(diǎn)狀出血和微栓子，病理檢查常發(fā)現深靜脈栓塞、腎和皮膚的點(diǎn)狀出血。第四種多發(fā)生在注射抗生素殺死大量革蘭氏陰性桿菌釋放出內霉素，引起低血壓。體溫可高達41度，呈雙峰熱，昏迷、嘔吐、腹瀉。
內霉素血癥癥狀類(lèi)似革蘭氏陰性細菌導致的膿毒性休克，治療是除全身應用用效抗生素及綜合治療外，可以選用對抗或中和內霉素的藥物：①糖皮質(zhì)激素。有直接拮抗或中和大腸桿菌的脂多糖體和穩定補體的功能。②色甘酚二鈉（DSCG）。應用色甘酚二鈉可以穩定肥大細胞、中性粒細胞不釋放組織胺、五羥色胺和慢反應過(guò)敏物質(zhì)，從而阻斷這些遞質(zhì)對全身的影響。③多粘菌素B及其這抗生素。文獻資料表明，多粘膜素B對內霉素有中和作用，羧芐青霉素亦可以中和大腸桿菌內霉素。
�。ǘ齻笕硇愿腥镜呐R床特點(diǎn)
1、全身性感染的發(fā)病期
全身性感染根據發(fā)病時(shí)期可以分為早期和后期兩個(gè)階段，兩者發(fā)病特點(diǎn)和影響因素不同。
�、旁缙诟腥荆簾齻髢芍軆劝l(fā)病者屬早期感染。這一階段侵襲性感染發(fā)生率高，是全身侵襲性感染的發(fā)病高峰，約占60%左右。發(fā)病急，特別在休克期發(fā)病者，其臨床表現往往與燒傷休克相混淆，如脈搏加快，呼吸急促，血壓下降等，應注意鑒別診斷。早期感染的治療較困難，病人死亡率較高。
燒傷早期感染發(fā)生率高與以下因素有關(guān)，首先燒傷后兩周內機體免疫功能明顯紊亂，其次燒傷病人早期合并癥多，如休克、腎功能損傷，肺功能損傷等。休克期渡過(guò)不平衡的病人敗血癥發(fā)生率高。另外早期水腫影響局部血液循環(huán)，肉芽組織未形成，局部防御屏障不健全，易于發(fā)生侵襲性感染。
早期感染多表現為低體溫、白細胞減少，精神抑制等低反應狀態(tài)。
�、坪笃诟腥荆簾齻麅芍芤院蟀l(fā)生的感染屬后期感染，發(fā)病率比早期低，主要與創(chuàng )面處理不當和不合理應用抗生素有關(guān)。積極處理創(chuàng )面，盡早切痂植皮覆蓋創(chuàng )面是預防感染的關(guān)鍵。若脫痂后大面積肉芽組織裸露最易誘發(fā)侵襲性感染�？股厥褂貌划斂梢栽斐蓹C會(huì )菌感染。另外全身營(yíng)養支持療法不當，蛋白及熱量攝入不足，致使機體長(cháng)期消耗衰竭，也是后期發(fā)生感染的主要原因。后期感染多表現為高體溫、白細胞增高，精神亢奮等高反應狀態(tài)。 2、侵襲性感染的癥狀
侵襲性感染的臨床表現復雜，大致可歸納為高反應型和低反應型兩種類(lèi)型。主要表現： �、啪駹顟B(tài)：高反應型病人可表現為高度興奮、譫妄、幻視、幻覺(jué)，嚴重時(shí)出現狂躁。低反應型病人為抑制狀態(tài)，表現為少語(yǔ)、嗜睡、甚至昏迷。
�、企w溫：體溫表現高熱或體溫下降，嚴重燒傷病人由于超高代謝，體溫常維持在37℃～38.5℃左右，并不一定說(shuō)明正發(fā)生侵襲性感染，若體溫高達39℃或降至36℃以下就應注意是否發(fā)生感染。
�、敲}搏：表現為加速可達150次/分以上，病危期脈搏緩慢提示預后不良。
�、群粑汉粑兓侵匾卣�，表現為呼吸急促或呼吸淺快或鼻翼扇動(dòng)等呼吸困難癥狀。
�、晌改c功能：食欲不振是普遍的癥狀，有的病人表現為惡心、嘔吐、腹瀉較少見(jiàn)，若出現腸麻痹導致腹脹則是特異的特征。
�、恃獕海貉獕合陆刀酁槟摱拘孕菘�，說(shuō)明病情較危重，但一部分病人血壓無(wú)明顯變化。 �、藙�(chuàng )面變化：結合創(chuàng )面的變化可以診斷侵襲性感染，多表現為分泌物增多且有特殊氣味，焦痂潮解脫落、肉芽水腫潰爛，痂下積濃等。
�、虊乃腊撸簞�(chuàng )面及正常皮膚可出現出血點(diǎn)壞死斑，呈暗紅色或灰黑色，壞死斑可由細菌或真菌引起，是預后不良的指征。
�、蛯�(shí)驗室檢查：血象白細胞突然上升到20X109/升或下降到4X109/升以下是診斷感染的較特異指征。血小板突然降至低水平診斷價(jià)值較高，若并發(fā)DIC則血小板下降更明顯。侵襲性感染導致各臟器損傷出現相應的表現，如血糖升高，血膽紅素升高，血肌酐升高等。 三、全身性真菌感染的臨床表現
1、病史
存在全身性真菌感染的誘因，常見(jiàn)的有：
創(chuàng )面潮濕，真菌易于在創(chuàng )面上繁殖，多由于氣候潮濕及創(chuàng )面處理不當所致。
病情嚴重，燒傷面積大，病程長(cháng)。由于長(cháng)期消耗，機體抵抗力減弱，免疫功能低下，容易發(fā)生全身性真菌感染。多在三周左右發(fā)病，但一周內發(fā)病者也存在。
大劑量應用抗生素或創(chuàng )面外周磺胺嘧啶銀可能導致耐藥菌株和真菌的二重感染，隨著(zhù)廣譜抗生素的應用，真菌感染發(fā)生率有所增加也說(shuō)明了這一點(diǎn)。
創(chuàng )面處理不當，如壞死組織沒(méi)有及時(shí)清除，易發(fā)生嚴重真菌感染導致敗血癥。
其他因素，如糖皮質(zhì)激素治療、全靜脈營(yíng)養、靜脈導管發(fā)生真菌靜脈炎及已經(jīng)發(fā)生細菌性敗血癥等因素，都是全身性真菌感染的誘因。
2、臨床表現
�、啪駹顟B(tài)：多為興奮狀態(tài)，有時(shí)出現幻覺(jué)、譫妄、淡漠或神志恍惚。有時(shí)卻完全正常，神志清醒，構成“若有若暗”的表現，嚴重者最后也可昏迷。
�、企w溫：多為稽留熱或弛張熱，夜間一點(diǎn)左右達高峰，發(fā)熱前有輕微的寒顫。晚期或臨終前可出現低體溫狀態(tài)。
�、敲}搏、心率增快，與體溫波動(dòng)相適應，有時(shí)達140次/分，后期心力衰竭或心搏驟停。 �、群粑黠@加快（40～50次/分）甚至出現呼吸困難。真菌侵襲肺部時(shí)可聞及干濕性羅音，X線(xiàn)檢查有肺紋理增粗或有棉團樣陰影。
�、上辣憩F：多數病人食欲不振、惡心、吞咽困難、水樣腹瀉、粘液樣便或柏油樣便�？谇徽衬こ霈F炎癥、潰瘍或形成不易脫落的偽膜，涂片及培養均可發(fā)現真菌。痰液粘稠呈膠凍狀。
�、恃獕海号R終前血壓漸下降。
�、藙�(chuàng )面變化：真菌可在創(chuàng )面上形成褐色或黑色菌斑，呈圓形或不規則形。在正常皮膚上可有小的出血點(diǎn)或形成彌散性紅斑色結節，活檢可發(fā)現真菌。
3、實(shí)驗室檢查
�、叛髾z查：白細胞均增高可達20000/mm3以上。白細胞有類(lèi)白血病反應，在末梢血片中可見(jiàn)晚髓細胞或髓細胞。血小板計數正常，紅細胞計數和血紅蛋白含量下降。 �、颇蚺囵B和鏡檢：取尿液做真菌檢查，必須使用新鮮尿管收集標本或采取無(wú)菌操作方法收集中段尿，否則尿液污染出現陽(yáng)性結果意義也不大。一般尿培養陽(yáng)性較血培養陽(yáng)性時(shí)間早2～3在。
其他體液培養也可作為診斷全身性真菌感染的參考，如糞便、痰及創(chuàng )面及分泌物。
�、茄囵B：動(dòng)脈血培養陽(yáng)性率較高，凡一次血培養陽(yáng)性，創(chuàng )面活極陽(yáng)性可作為診斷論據。
�、然顧z：作創(chuàng )面活組織檢查時(shí)要注意無(wú)菌操作，防止污染。若焦痂下及鄰近活組織檢查發(fā)現真菌生長(cháng)即可診斷為侵襲性真菌感染。
四、厭氧菌感染的臨床表現
1、破傷風(fēng)桿菌感染
燒傷病人創(chuàng )面污染較嚴重，常有深層組織壞死，容易并發(fā)破傷風(fēng)。為防止發(fā)生破傷風(fēng)，除積極清創(chuàng )、處理創(chuàng )面外，傷后常規注射TAT1500μ，大面積燒傷病人于傷后一周再加強注射一次。
若發(fā)生破傷風(fēng)，治療應給予大劑量TAT、鎮靜劑、及抗生素。
2、氣性壞疽
電燒傷或其它濃度燒傷由于存在體液丟失或休克，創(chuàng )面深層組織壞死，梭狀芽胞桿菌容易生長(cháng)繁殖導致氣性壞疽。臨床表現有患部沉重，有包扎過(guò)緊感，肢體明顯腫脹，有捻發(fā)音，局部X線(xiàn)顯示有氣體，分泌物涂片鏡檢發(fā)現革蘭氏陽(yáng)性芽胞桿菌。
氣性壞疽的預防關(guān)鍵是徹底清創(chuàng )，深部組織壞死用3%過(guò)氧化氫沖洗，預防性應用青霉素。一旦確認氣性壞疽應立即手術(shù)清除壞死組織，必要時(shí)行截肢術(shù)，全身應用青霉素或紅霉素，全身支持療法。
3、無(wú)芽胞厭氧菌感染
厭氧菌感染主要來(lái)源于病人自身，特別是腸道。從感染者身上分離出的厭氣主要包括脆弱類(lèi)桿菌、產(chǎn)黑色素類(lèi)桿菌、梭形桿菌、消化球菌。厭氧菌感染多與需氧菌感染同時(shí)存在，診斷靠分泌物的典型糞臭，分泌物或血培養陽(yáng)性。
五、病毒感染的臨床表現
隨著(zhù)病毒檢查技術(shù)的提高，對病毒感染的報道日見(jiàn)增多，燒傷病人常見(jiàn)的病毒感染有單純皰疹病毒感染，首先出現水泡樣皰疹，也可為出血性皰疹，繼而潰爛、壞死。一般多發(fā)生在深Ⅱ度創(chuàng )面上，也可見(jiàn)于正常皮膚。輕者可自行恢復，重者形成侵襲性感染，侵犯內臟，導致死亡�；顧z可發(fā)現核內包涵體，也可分離出病毒。血管學(xué)檢查可發(fā)現中和抗體及補體結合抗體。
病毒感染多繼發(fā)于全身細菌感染或真菌感染。診斷較困難，治療無(wú)特異療法。
