本期策劃：晨報記者 崔穎 解雯赟

　　經(jīng)絡(luò )學(xué)說(shuō)一出現便受到歷代醫家的重視和推崇，正如《靈樞·經(jīng)脈》篇所說(shuō)：“經(jīng)脈者，所以能決死生，處百病，調虛實(shí)，不可不通。 ”

　　據《絡(luò )病學(xué)基礎和臨床研究》介紹：從經(jīng)脈支橫旁出的絡(luò )脈循行于體表的稱(chēng)之為陽(yáng)絡(luò )、浮絡(luò )，循行于體內的成為陰絡(luò )，“臟腑隸下之絡(luò )”，根據部位不同稱(chēng)之為心絡(luò )、腦絡(luò )、肝絡(luò )、腎絡(luò )。提出“絡(luò )以通為用”�，F代研究發(fā)現腎臟纖維化（內皮細胞損傷）與瘀血（內）阻絡(luò )密切相關(guān)，活血化瘀藥物可以改善腎功能，抑制纖維化進(jìn)展。對此，上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院腎內科主任何立群教授提出，腎絡(luò )病可以活血通絡(luò )為治療原則。

　　何立群教授表示，經(jīng)典的活血化瘀藥物，如當歸、丹參、川芎、桃仁等的現代藥理研究表明，此類(lèi)藥物可調節花生四烯酸包括前列腺素和血栓素A2，使得血小板解聚，血管擴張，減少腎組織缺血低氧，提高機體抗缺氧能力，清除自由基，改善血液動(dòng)力學(xué)，調節高脂血癥，改善高凝狀態(tài)。臨床應用丹參注射液、血塞通、疏血通、川芎嗪（阿魏酸哌嗪）等中成藥制劑，可改善腎功能，調節血脂代謝。

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　　腎纖維化包括腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化（Renalinterstitialfibrosis，RIF），是所有慢性腎臟�。–hronickidneydisease，CKD）進(jìn)展至終末期腎功能衰竭的共同通路和病理基礎。腎纖維化過(guò)程涉及很多細胞和分子參與，多種因素相互作用，機制非常復雜。祖國醫學(xué)沒(méi)有“腎纖維化”一詞，歸屬于中醫“虛勞”、“關(guān)格”等范疇。正虛、濁毒、瘀血是導致和促進(jìn)慢性腎纖維化的重要病理因素，提出“補益脾腎”、“祛濕化濁”、“活血化瘀”是改善慢性腎功能衰竭（Chronicrenalfailure，CRF）的重要大法。

　　腎纖維化是多種腎臟疾病發(fā)展至腎功能衰竭的共同病理過(guò)程，它和腎功能的關(guān)系較腎小球硬化與腎功能的關(guān)系更為密切。其發(fā)病機制迄今為止仍未得到完全闡明。通常認為是多因素綜合作用的結果，涉及腎臟固有細胞轉化成肌纖維母細胞并在腎間質(zhì)中聚集、細胞外基質(zhì)合成增多及降解減少、促纖維化細胞因子表達上調、單核巨噬細胞等炎癥細胞的浸潤、氧自由基生成過(guò)多及清除減少及腎間質(zhì)細胞凋亡等方面。腎間質(zhì)纖維化是以細胞外基質(zhì) （extracellular matrix，ECM）的不斷積聚和α-平滑肌肌動(dòng)蛋白（αsmoothmuscleactin，α-SMA）陽(yáng)性的肌纖維母細胞的不斷新生、活化為特征的過(guò)程。

　　對于腎間質(zhì)纖維化病理進(jìn)展的研究追根溯源，信號轉導通路是關(guān)注的焦點(diǎn)和熱點(diǎn)。

　　慢性腎衰何以從絡(luò )病論治

　　慢性腎衰何以從絡(luò )病論治？先請上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院腎內科的主任何立群教授來(lái)分析一下腎小球病。該病屬絡(luò )脈病變，腎小球就是現代醫學(xué)所講的毛細血管球，是由入球小動(dòng)脈和出球小動(dòng)脈纏繞形成的毛細血管球，在腎臟呈立體網(wǎng)狀分布。

　　其與中醫所謂絡(luò )脈是經(jīng)脈的分支，是從經(jīng)脈支橫別出、逐層細分、漸至絡(luò )體細窄迂曲的結構特點(diǎn)相似。發(fā)生在腎小球的原發(fā)性或繼發(fā)性疾病可歸于腎臟絡(luò )脈病變有其顯而易見(jiàn)的腎臟組織結構學(xué)基礎。

　　何立群教授指出，因于絡(luò )脈是經(jīng)脈的細小分枝，是從經(jīng)脈支橫旁出，逐層細化，縱橫交織成網(wǎng)，其外絡(luò )皮肉筋骨，內絡(luò )五臟六腑，其中分布于五臟六腑之絡(luò )脈稱(chēng)臟腑之絡(luò )。

　　絡(luò )脈具有以下病理特點(diǎn)：由于絡(luò )脈細小，絡(luò )道狹窄，故絡(luò )脈中的氣血常較經(jīng)脈為少。當經(jīng)中氣血稍有虧耗時(shí)，絡(luò )中氣血就顯得不足，多見(jiàn)絡(luò )虛失榮的虛證。血壓偏低的人容易出現絡(luò )脈虧虛的表現，在治療慢性腎衰高血壓時(shí)不能將血壓降得太低；反之，血壓也不能過(guò)高，現代醫學(xué)研究發(fā)現，血壓過(guò)高時(shí)，腎臟內存在著(zhù)完整的RAS系統，在腎小球疾病過(guò)程中被激活，會(huì )產(chǎn)生大量的血管緊張素Ⅱ （AngⅡ），從而導致腎內血管收縮。

　　腎絡(luò )細小迂曲的結構特點(diǎn)決定其氣血環(huán)流緩慢，容易因各種致病因素的作用而導致虧虛，氣虛鼓動(dòng)無(wú)力則氣行遲緩而生滯，津液失氣運則凝聚而成痰；血失氣帥則血行失暢而致瘀；氣虛失于統攝，血溢絡(luò )外，反過(guò)來(lái)壓迫腎絡(luò )，導致絡(luò )道狹窄，亦可導致絡(luò )道瘀阻不通。痰瘀兩者既是病理產(chǎn)物，又可作為新的致病因素，相互影響、轉化，膠結阻于腎之絡(luò )脈，此即“孫絡(luò )水溢，則經(jīng)有留血”（《素問(wèn)·調經(jīng)論》），“血積既久，亦能化為痰水”（清代唐容川《血證論》），進(jìn)而導致腎絡(luò )自身功能失調，同時(shí)腎絡(luò )病變亦會(huì )影響津血的運行，從而引起痰瘀的化生。由于腎絡(luò )細小，絡(luò )道狹窄，絡(luò )中氣血易于虧少，因此至虛之處乃容邪之所，從而易于為邪氣所侵犯；又因為絡(luò )脈體細道窄，已入之邪極易阻滯絡(luò )氣，障礙絡(luò )血，并與絡(luò )中痰濁瘀血相互攀援，結成巢穴，久居絡(luò )中，且不易為草木類(lèi)藥物所剔除。

　　何立群教授認為，在治療上可選用活血化瘀通絡(luò )法來(lái)治療慢性腎衰。根據近幾年文獻資料的初步統計，中藥復方中使用大黃、丹參、三七、紅花、桃仁、當歸等活血藥的比例最高。

　　病理改變與“��瘕”類(lèi)似

　　CKD進(jìn)展到CRF確切的發(fā)病機制目前尚不清楚，腎臟纖維化包括腎小球和腎間質(zhì)纖維化，是各種慢性腎臟病的進(jìn)展到終末期腎病的共同途徑。目前研究認為，細胞外基質(zhì)在腎間質(zhì)的過(guò)度沉積和積聚以及成纖維細胞增生，是多種細胞、生長(cháng)因子、細胞因子共同參與，相互作用，最終導致細胞外基質(zhì)合成、降解減少、過(guò)度沉積的結果。

　　據何立群教授介紹，中醫文獻中沒(méi)有慢性腎衰腎臟纖維化的記載，借助現代醫學(xué)光鏡、電鏡等現代化科技手段來(lái)觀(guān)察腎病的病理形態(tài)學(xué)，可以發(fā)現腎臟纖維化的病理改變與中醫微觀(guān)辨證的癥瘕描述類(lèi)似，癥瘕由于正氣虧虛，臟腑失和，氣滯、血瘀、痰濁、水濕、濕熱、濁毒等蘊結而成。從病機上看，慢性腎衰腎纖維化病變的實(shí)質(zhì)和絡(luò )脈病變的實(shí)質(zhì)是一致的，細胞、組織形態(tài)學(xué)的不可逆轉的變化是絡(luò )病發(fā)展的晚期階段。

　　根據多年臨床經(jīng)驗的總結，何立群教授認為CRF的病機是本虛標實(shí)。本虛為脾腎陽(yáng)虛、肝腎陰虛、氣陰不足、陰陽(yáng)兩虛；標實(shí)為濕濁、水停、動(dòng)風(fēng)、瘀血。腎病日久，氣血不足，氣虛血虛，氣機不暢，氣滯血瘀，絡(luò )脈阻塞，而慢性腎衰從發(fā)病至死亡，有腎小球纖維化、腎單位毀損，即所謂存在“微癥瘕”。所以從慢性腎衰腎臟纖維化的病理上看，是與瘀血內停的表現相符的，臨床大量研究表明CRF患者或多或少見(jiàn)有血瘀證。因此血瘀氣滯、絡(luò )脈阻塞是本病的病機特點(diǎn)之一，如面色晦黯或黎黑、肌膚甲錯、腰部有固定痛、唇甲青紫、舌質(zhì)紫黯有瘀點(diǎn)、脈澀等。

　　最后，何立群教授介紹了他們研制的在扶正祛邪基礎上著(zhù)重活血化瘀的抗纖靈方。方中丹參益氣活血補血，“一味丹參，功同四物”，性微寒；桃仁祛瘀活血，性平；當歸，補血活血，性溫；牛膝，補腎活血，性平；制大黃，清熱泄濁活血，性寒。全方以活血祛瘀為特征，兼以扶正瀉濁，攻補兼施，溫涼并用，使瀉而不傷正，補而不滯邪。因此抗纖靈方能改善腎功能，減少蛋白尿，降低尿TGF-β，延緩慢性腎衰進(jìn)展。其保護腎功能的作用與改善脂質(zhì)代謝、改善腎血液動(dòng)力學(xué)、抑制致腎纖維化因子有關(guān)。

　　閱讀延伸

　　慢性腎衰誘發(fā)加重因素很多，積極控制飲食、降壓、減低蛋白尿和改善脂質(zhì)代謝可以延緩腎衰的進(jìn)展，但是老年患者腎小球的功能仍然以每年1ml/min左右的速度下降，主要原因是原發(fā)病的蛋白尿沒(méi)有得到有效控制。

　　對于慢性腎臟�。–KD2-3期）患者，積極評估是否會(huì )進(jìn)展和進(jìn)展速度、治療并發(fā)癥是當務(wù)之急，目前可以明確延緩CKD進(jìn)展的治療措施主要是嚴格降壓和 ACEI/ARB類(lèi)藥物的使用。降壓對腎臟的保護作用已經(jīng)非�？隙�，血管緊張素I、Ⅱ（Ang-I、Ang-Ⅱ）是腎素-血管緊張素系統（RAS）的重要組成部分。應用血管緊張素受體拮抗劑可以減少蛋白尿，延緩腎病的進(jìn)展，尿TGF-β的定期檢查可以作為慢性腎衰腎纖維化進(jìn)展的一個(gè)監測指標。

　　何立群

　　醫學(xué)博士，博士生導師，博士后合作導師，主任醫師，教授。上海市中醫藥研究院中醫腎病研究所所長(cháng)，上海中醫藥大學(xué)附屬曙光醫院腎內科主任，上海市領(lǐng)軍人才，上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人；國際科技合作計劃評價(jià)同行專(zhuān)家，國家自然科學(xué)基金同行評議專(zhuān)家，國家發(fā)展改革委員會(huì )藥品價(jià)格評審專(zhuān)家，國家FDA藥品評審專(zhuān)家，中華中醫藥學(xué)會(huì )腎病分會(huì )副主任委員，世界中醫藥聯(lián)合會(huì )腎病專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)理事，中華醫學(xué)微量元素學(xué)會(huì )、中華預防醫學(xué)會(huì )微量元素與健康學(xué)會(huì )理事，中國中西醫結合學(xué)會(huì )腎病分會(huì )常委，上海市中醫藥學(xué)會(huì )常務(wù)理事，上海中醫學(xué)會(huì )腎病分會(huì )主任委員，上海市中西醫結合學(xué)會(huì )腎病分會(huì )副主任委員，上海市醫學(xué)會(huì )腎病分會(huì )委員，上海市市級醫療單位勞模聯(lián)誼會(huì )理事，上海市政府采購咨詢(xún)專(zhuān)家，上海市衛生系列高級職稱(chēng)資格評審委員會(huì )委員兼學(xué)科組中醫一組組長(cháng)。

　　長(cháng)期從事中西醫防治慢性腎臟疾病的臨床和基礎研究，在治療慢性腎炎、腎病綜合征、蛋白尿、血尿、早中期慢性腎功能衰竭、慢性尿路感染、腎盂腎炎腎小管間質(zhì)病變等方面取得顯著(zhù)的成績(jì)。首創(chuàng )從濕熱、瘀血和熱毒角度治療慢性腎衰（CKD2-3期）系列方藥研究獲教育部、上海市、中華中醫藥學(xué)會(huì )科技進(jìn)步二等獎，上海市中醫藥學(xué)會(huì )一等獎，上海市優(yōu)秀發(fā)明獎金獎、銀獎共8項，獲授權專(zhuān)利3項。